Presidi medico-chirurgici nella terapia bronchiale

Relazione della serata condotta dal Dott. Sturani, 
Primario del reparto di Pneumologia dell'ospedale Carlo Poma di Mantova 


 La conoscenza completa del fenomeno asmatico e dei mezzi disponibili per combatterlo, permette di ottimizzare la terapia e ottenere risultati soddisfacenti in poco tempo e con minor effetti collaterali. Per questo è necessario che il paziente collabori ed esegua attentamente le istruzioni del medico.

Uno degli strumenti maggiormente utilizzati per la cura dell'asma per la rapidità d'azione e la facilità d'impiego, è rappresentato dall'aerosol: generalmente, senza istruzioni adeguate al paziente, buona parte del farmaco rimane nell'orofaringe, circa 50%, dove viene deglutito e il 10% del farmaco rimane nell'inalatore mentre solo una modesta percentuale raggiunge gli alveoli polmonari.

In generale il 33% degli adulti assume il farmaco per aerosol con tecnica adeguata mentre il 22% raggiunge una tecnica ottimale.

La terapia con aerosol viene impiegata in alcune patologie bronchiali come:

In gran parte dei casi si tratta di aerosol eterodispersi con particelle di forma variabile: quando la particella ha un notevole diametro, non riesce a penetrare in profondità e si deposita nelle vie aeree superiori perdendo efficacia.

La granulometria di un aerosol determina l'efficacia della terapia.

  1. Quando il diametro delle particelle è superiore a 8 mm, queste si depositano nelle prime vie aeree. Il fenomeno in questione è dovuto all'impatto inerziale che dipende a sua volta da alcuni fattori:
  2. Quando le particelle hanno un diametro inferiore a 5 mm si fermano nell'albero tracheo-bronchiale per effetto della sedimentazione, favorita da una respirazione lenta e tranquilla (< 30 lt/min).
  3. Se infine le particelle hanno diametro inferiore a 0,5 < mm, possono raggiungere gli alveoli polmonari per effetto della diffusione. Questo fenomeno è generalmente favorito da un certo intervallo di apnea al termine dell'inspirazione e dalla lentezza del respiro.

Lo strumento agisce secondo il meccanismo di Venturi: il liquido viene vaporizzato ma solo una piccola parte viene emessa, gran parte ritorna indietro.

Gli strumenti più adatti alla somministrazione di farmaci attivi contro l'asma e altri tipi di patologie bronchiali sono gli aerosol: esistono aerosol classici (molto usati negli ospedali e disponibili nelle farmacie) gli aerosol dosati e i jet nebulizer.

AEROSOL

Condizioni che determinano l'efficacia di un nebulizzatore:

  1. volume della soluzione (da 3 a 6 ml) se il volume è basso l'apparecchio nebulizza poco se è elevato il paziente rimane troppo tempo applicato all'apparecchio;
  2. caratteristiche chimico-fisiche del farmaco (es. i b-stimolanti sono liquidi, mentre gli steroidi sono viscosi);
  3. flusso del nebulizzatore, generalmente la condizione ottimale prevede 6 lt/min. (attenzione non scambiare i nebulizzatori di due diversi apparecchi);
  4. nebulizzazione continua o intermittente: per alcuni l'ideale è quella regolata dal paziente;
  5. disegno del nebulizzatore;
  6. temperatura e umidità del gas nebulizzato.

Un particolare strumento per aerosol, oltre a quelli classici, è il nebulizzatore ad ultrasuoni: si tratta di uno strumento molto silenzioso che agisce in poco tempo, ma la nebulizzazione così applicata può danneggiare le molecole e non possono essere utilizzati farmaci in sospensione.

Per ottimizzare l'impiego dell'aerosol è necessario che il paziente segua regole precise:

  1. usare ampolle in plastica e non in vetro;
  2. conoscere il DAMM (diametro aereo medio di massa mediana );
  3. le parti dell'apparecchio devono essere tutte della stessa ditta e dello stesso modello;
  4. il riempimento ottimale deve essere di 4-6 ml;
  5. output controllato;
  6. l'apparecchio, dopo l'uso, deve essere accuratamente lavato con acqua distillata e asciugato;
  7. bisognerebbe effettuare la sterilizzazione.

Purtroppo, soprattutto negli ospedali, lo strumento per aerosol è usato da molte persone e il rischio di infezione aumenta se non si seguono severe norme igieniche.

Vantaggi di un nebulizzatore a casa.

L'apparecchio risulta facile da usare e permette la personalizzazione dei dosaggi anche con miscele non precostituite di farmaci persino a dosi elevate. Il paziente è più tranquillo nella propria abitazione e questo permette di controllare meglio la respirazione.

Svantaggi di un nebulizzatore a casa

I tempi di erogazione sono in genere lunghi, l'apparecchiatura è ingombrante e l'alimentazione è necessariamente elettrica. Non è possibile effettuare la sterilizzazione e anche la semplice pulizia a volte può essere trascurata con il conseguente pericolo di formazione di colonie di batteri gram negativi.

AEROSOL DOSATI

Nel '68 sono stati inventati gli MDI, gli aerosol dosati.

Questi apparecchi molto utili e pratici hanno alcune precise regole di applicazione delle quali il paziente deve essere informato, considerando che il flusso di un normale inalatore può raggiungere la velocità di 100 km/h:

  1. togliere il cappuccio e agitare bene la bomboletta
  2. tenere la bomboletta tra il pollice e l'indice in posizione verticale con il boccaglio basso
  3. espirare profondamente
  4. avvicinare il boccaglio alle labbra
  5. inspirare lentamente e subito premere sul fondo della bomboletta, senza interrompere l'atto inspiratorio
  6. trattenere il respiro per circa 5-10 secondi
  7. espirare lentamente
  8. attendere 1-2 minuti prima di erogare la seconda dose.
Fattori che influenzano l'efficacia di un aerosol dosato:

Se queste istruzioni non vengono seguite dal paziente: l'uso di corticosteroidi per inalazione, in particolare, può comportare l'insorgere di alcune patologie come:

Raramente si possono verificare casi di glossite atrofica e angina bollosa.

Per evitare le candidiasi è sempre bene sciacquare e gargarizzare la bocca dopo l'applicazione di uno steroide topico usando semplicemente acqua senza colluttori che possono provocare allergie.

Per aumentare l'efficacia dell'apparecchio per aerosol si può usare il distanziatore o spaziatore, che permette di uniformare il flusso del gas e di evitare che il farmaco si depositi nelle vie aeree superiori.

Applicando il distanziatore all'aerosol dosato, si fa in modo che le particelle più grosse, e quindi più pesanti, impattino contro le pareti, mentre le particelle più fini e uniformi vengano inalate.

E' sempre necessario che il distanziatore sia adattabile all'erogatore da aerosol dosato al quale viene applicato.

Il flusso consigliato è di 30 lt/min.

Non esistono standard di frequenza ma è sempre bene somministrare una dose per volta e non spruzzare due volte di seguito e inalare profondamente.

Si consiglia sempre di erogare 10-15 spruzzi dopo il lavaggio per ripristinare le caratteristiche di erogazione del distanziatore: essendo di plastica dopo il lavaggio si forma un grande potenziale elettrostatico che attira sulle pareti le particelle. Una soluzione al problema del lavaggio con saponi sarà l'uso di distanziatori di metallo.

Vantaggi dell'uso dei distanziatori.

Sono molto facili da usare e permettono di fare arrivare minore quantità di farmaco nell'oro-faringe e maggiori quantità negli alveoli polmonari.

La presenza di una valvola unidirezionale permette di ridurre le dimensioni dell'apparecchio che altrimenti dovrebbero essere di circa mezzo litro.

Il distanziatore applicato all'MDI può essere usato con grande efficacia nei casi di reale emergenza.

Il distanziatore può essere usato anche nel lattante.

Quando il farmaco da somministrare e' in polvere gli apparecchi più usati sono:

Conoscere la cinetica e le caratteristiche chimiche del principio attivo, risulta molto utile per la scelta del tipo di apparecchio per aerosol da utilizzare, del distanziatore e per scegliere i tempi di applicazione.

Nella terapia con steroidi per esempio, si cercano farmaci, come la budesonide e il fluticasone che possano essere eliminati al primo passaggio epatico, dal momento che in buona parte vengono deglutiti.

ASMA

In Italia i casi di asma sono in continuo aumento: si contano circa 2500000 asmatici che effettuano una media di 13 visite ogni anno e 2 giorni di degenza. Forse l'asma diagnosticata e curata rappresenta solo il 25 % dei casi totali non ancora identificati.

Definizione di asma: è di una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie con infiltrazione delle mucose bronchiali da parte di eosinofili, mastociti e linfociti. Si può avere broncocostrizione reversibile parzialmente o completamente e iperresponsivita' bronchiale.

L'attacco asmatico si manifesta in seguito a condizioni non sempre perfettamente definibili;

  1. cause genetiche:
  2. cause domestiche:
  3. cause esterne:
  4. farmaci e additivi alimentari
  5. agenti sensibilizzanti
  6. fattori di rischio:

GUIDA PER EVITARE GLI ALLERGENI IN CASA.

Quando un membro della famiglia manifesta dei sintomi asmatici è bene indirizzarlo al medico per una diagnosi allergenica, in modo da individuare, se possibile, la causa scatenante e procedere ad una terapia per quanto possibile mirata.

Quando la crisi asmatica è causata dal pelo del gatto, l'unica soluzione possibile è l'allontanamento dell'animale dall'abitazione , anche se solo dopo molti giorni si cominciano ad avvertire miglioramenti, in quanto il pelo rimane spesso attaccato a cuscini e tappeti ( devono passare almeno tre mesi dall'allontanamento del gatto ).

Frequentemente l'allergia è causata da acari, i microscopici parassiti che si cibano delle cellule morte staccate dalla pelle e si annidano frequentemente nei letti. In questo caso è sempre bene far uso di copri-materasso anallergico, cambiare spesso le lenzuola e lasciare aperte le finestre della stanza per cambiare l'aria, rimuovere tappeti moquette, che possono accumulare oltre ad acari e sporco e polvere e applicare tende a vetro. E' bene far uso di aspirapolvere umidificato facendo attenzione a cambiare spesso il sacchetto che deve essere di tipo anallergico.

I farmaci antiasmatici si suddividono in :

  1. SINTOMATICI, caratterizzati da azione rapida, usati nelle emergenze per risolvere gli attacchi acuti, come il salbutamolo.
  2. CURATIVI, usati nella terapia a lungo termine e a scopo preventivo, sono soprattutto corticosteroidi e cromoni topici inalati con aerosol dosato.
Solo nei casi più gravi si ricorre a teofilline a rilascio prolungato, b2-agonisti, steroidi per via sistemica.

Il medico e il farmacista devono insegnare al paziente affetto da asma, ad avere un preciso piano di azione per evitare se possibile la riacutizzazione della patologia.

L'asmatico deve avere sempre con se:

  1. una bombola di salbutamolo ( ad esempio Ventolin );
  2. una fiala di adrenalina ( come il Fast-jekt ) da somministrare sottocute o intramuscolo;
  3. pastiglie di prednisolone ( es. Deltacortene );
  4. dovrebbe sempre portare addosso una piastrina o un foglietto che indichi a quale allergene o farmaco risulta allergico per facilitare il medico in caso pronto soccorso.

Gli scopi del trattamento antiasmatico sono:

E' sempre bene ricordare due concetti base della terapia asmatica:

  1. più lunga e continuativa è la terapia migliore risulta la cura; il paziente è in grado con il tempo di ridurre la terapia di mantenimento steroidea progressivamente, mentre la maggior parte dei pazienti e dei medici ritiene, con pregiudizio, che con il tempo a forza di curarsi si perda la capacità di rispondere al trattamento;
  2. l'asmatico non guarisce mai, ma può migliorare la sua condizione fino a ridurre al minimo i sintomi della malattia e prevenire gli attacchi acuti e più pericolosi.

La riacutizzazione del fenomeno asmatico in un paziente sotto terapia si verifica generalmente a causa di una terapia insufficiente o mal progettata, oppure per l'assunzione di farmaci FANS, o per lo svezzamento troppo rapido dagli steroidi dopo dimissione dall'ospedale.

La patologia allergica si può suddividere in quattro fasi dalla 1, la meno grave e intermittente, alla 4 la più pericolosa e generalmente cronica.

Il costo più rilevante della terapia si ha solo nella fase 4 e per ridurlo risulta molto importante una buona educazione sanitaria dei pazienti a rischio.

Dr.ssa Simonetta Setti e Dr.ssa Gaia Bartoli


DOMANDE E RISPOSTE

D= Sono in commercio spray anti-acari da usare su letti, divani, tappeti. Si possono considerare efficaci nella prevenzione delle manifestazioni asmatiche ?
R= Sì sono efficaci anche se non sono mezzi preventivi completi e non eliminano tutte le cause dall'asma.

D= Un paziente sano può prendere ugualmente precauzioni ?
R= Si, deve evitare il fumo, anche passivo, impiegare coprimaterassi e cuscini anallergici.

D= L'asma è causata da motivi precisi ma esistono ma esistono forme spiegabili anche con motivi psicologici ?
R= No, gli acari, ad esempio, sono " inducer " , possono indurre l'asma anche a lungo termine. In pratica il paziente può sensibilizzarsi agli allergeni.

D= Come si può affrontare il problema della teratogenicità degli steroidi usati nella terapia bronchiale ?
R= Il pericolo maggiore per una donna in gravidanza è l'asma stesso non adeguatamente trattato che può provocare stati di apnea molto pericolosi per il feto.Gli unici farmaci sicuramente teratogeni sono gli antistaminici.

D= Quale intervento può offrire il farmacista in farmacia di fronte a un caso di estrema urgenza ?
R= E' sempre meglio chiamare subito il pronto soccorso e somministrare b-stimolante a intervalli regolari.Proprio in casi di emergenza come questi è molto importante che il paziente stesso porti sempre con sè i farmaci o le indicazioni per un preciso piano di terapia.