Note dal Corso di Aggiornamento

tenuto dalla Dott.ssa Paola Minghetti (Facoltà di Farmacia, Università di Milano)


Parte I

classificazione dei medicamenti e delle preparazioni in Farmacia, con particolare attenzione al farmaco generico definizione normativa, elementi formali e sostanziali
come la normativa garantisce qualità, sicurezza, efficacia
D.L.161 del 27/3/96
classificazione amministrativa dei medicinali ruolo del generico

Parte II

nuova normativa sugli alimenti speciali
dietetici e alimenti speciali
etichetta, prodotti vegetali.

 

PARTE I

Classificazione dei medicinali

La definizione normativa di medicinale (D.L.vo 29/5/91 n.178) comprende sia sostanze o composizioni aventi proprietà curative o profilattiche, sia quelle presentate come aventi tali proprietà. In base a questa definizione un composto che vantasse proprietà terapeutiche pur non possedendole, ma presentando le caratteristiche formali di medicinale, andrebbe classificato e quindi commercializzato come tale.

Elementi formali sono considerati:


Anche un messaggio orale che vanti proprietà terapeutiche può costituire elemento formale per la classificazione come medicinale (esistono sentenze al riguardo).

Elementi sostanziali sono invece:

Definire un prodotto come medicinale è difficile anche in quanto non esiste una definizione giuridica di malattia. Ci si può basare soltanto sulle definizioni più comunemente ammesse e queste variano da Stato a Stato (ad es. se il gonfiore alle gambe fosse una malattia, un prodotto per la sua cura sarebbe un medicinale, viceversa verrebbe considerato un prodotto ad attività salutare).
Una volta stabilito che un prodotto è un medicinale ci troviamo di fronte ad una normativa restrittiva che tende a garantire:

  1. qualità,
  2. sicurezza,
  3. efficacia.

1-qualità
Se il prodotto è di origine industriale l'autorizzazione alla produzione garantisce l'idoneità dei locali, la presenza di personale laureato e dell'attrezzatura necessaria per una data forma farmaceutica. Nel caso della farmacia non è necessaria l'autorizzazione alla produzione in quanto è insita nell'apertura della farmacia: l'idoneità dei locali è stata controllata dall'USL, il titolare è in possesso dei requisiti necessari e le attrezzature sono stabilite dalla tabella 6 della F.U. In tal modo è garantita la qualità del prodotto.

2-Sicurezza

3-Efficacia

Per i prodotti di origine industriale è necessaria anche l'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) per ogni singolo prodotto.
Nel dossier che accompagna la domanda le sezioni tossicologica e clinica garantiscono sicurezza ed efficacia del prodotto.
La procedura è semplificata nel caso di farmaci preconfezionati prodotti industrialmente (ex galenici industriali) e nel caso che un medicinale sia copia di un altro già autorizzato, purchè mantenga le stesse indicazioni terapeutiche, la via di somministrazione e il dosaggio.
Per tutti i medicinali industriali l'AIC è necessaria, tranne per due categorie: galenici richiesti direttamente ad una ditta da un medico per utilizzarli sui propri pazienti, e galenici richiesti ad una ditta da un reparto ospedaliero.

Per il galenico magistrale sicurezza ed efficacia fino a poco tempo fa erano a carico del medico. Col decreto legge n.161 del 27/3/96, che dovrebbe venire riproposto in questi giorni, alcune cose sono cambiate, soprattutto per il medico. La qualità invece è e rimane a carico del farmacista.

  1. Il farmacista può preparare anche il galenico omeopatico magistrale ed il galenico omeopatico multiplo (basato su farmacopee europee, ad es. quella francese);
  2. Il medico ora è vincolato alle indicazioni autorizzate, quelle riportate nel foglietto illustrativo di specialità medicinali contenenti il corrispondente principio attivo. L'utilizzo di medicinali per patologie diverse da quelle ufficialmente approvate è permesso in deroga a questo decreto legge nella sperimentazione clinica oppure quando l'uso sia consolidato, esistano linee guida, pubblicazioni internazionali e comunque col consenso informato del paziente.

In base all'art. 9 come galenico non è prescrivibile un principio attivo se questo non è presente in qualche specialità o in farmacopee europee; il medico deve inoltre attenersi alle indicazioni terapeutiche previste per quel principio attivo. In caso di deroga per indicazioni terapeutiche non previste il farmacista è tenuto ad inviare mensilmente all'USL tali ricette. Le sanzioni previste dal D.L. sono esclusivamente per il medico, ma la dispensazione di un medicinale non conforme alla normativa vigente è comunque illecito per il farmacista, anche se non specificato nel D.L. In base a tale decreto ad es. le melatonina non è prescrivibile.


Classificazione amministrativa dei medicinali

Specialità innovativa AIC nome di fantasia

Specialità copia AIC semplificata nome di fantasia o nome scientifico associato al nome della ditta

Galenici industriali AIC semplificata (necessaria perché DCI o DCIt o farmaci preconfezionati possono variare eccipienti o nome comune processo produttivo)


Tra specialità innovativa e copia la differenza è solo di registrazione per l'industria. L'AIC semplificata è possibile per copie di medicinali in commercio da almeno 10 anni, prima dei 10 anni se vi è consenso del titolare dell'AIC originaria, oppure se la sicurezza è nota dalla letteratura.

Tra specialità e galenico industriale non vi è differenza per quanto riguarda qualità e registrazione. Il significato del galenico è unicamente commerciale. Il galenico ha senso solo se c'è un mercato, cioè se costa meno. Il farmacista non è tenuto a dispensare il galenico di una determinata origine industriale, anche se indicata esplicitamente dal medico, ma resta libero di sciegliere tra più produttori. Ad es. se il medico prescrive Amplital il farmacista deve dare solo questo, mentre se il medico prescrive ampicillina il farmacista è libero di scegliere quella della ditta che preferisce.

Ruolo del generico

Un medicinale generico, secondo una definizione dell'OMS, è un medicinale intercambiabile con il prodotto innovatore, e viene messo in commercio dopo che sono scaduti il brevetto ed il certificato complementare di protezione. L'intercambiabilità presuppone che tra i due vi sia bioequivalenza. La dimostrazione della bioequivalenza, che in Italia non è mai stata fatta, è ciò che distingue un generico dai galenici industriali. Il galenico industriale diventa generico quando venga provata la sua bioequivalenza col prodotto innovatore.

L'introduzione dei generici in Italia è una scelta politica il cui fine dovrebbe essere un risparmio per lo Stato. Per i farmaci "vecchi" è difficile immaginare in Italia un'ulteriore riduzione di prezzo del 20-25% dato che il loro prezzo è già basso; cosa che non accade per esempio negli USA, dove il prezzo, non essendo controllato, è deciso dalle ditte e rimane alto se la richiesta è alta. Non è un problema la prescrivibilità in regime di SSN, che può essere decisa dalla CUF. Sarebbero invece necessarie una maggiore conoscenza da parte del cittadino e procedure più veloci per la registrazione da parte delle ditte che, venendosi a ridurre il margine, dovrebbero puntare sull'ampiezza della produzione. Alcuni Stati hanno puntato su un'incentivazione per il medico a prescrivere generici, mentre il farmacista può essere o non essere coinvolto. La seconda purtroppo sembra sarà la scelta italiana.

Se fosse concessa al farmacista facoltà di sostituire col generico , il farmacista, pur avendo un incasso minore, potrebbe ottenere lo stesso guadagno perché avrebbe possibilità di contrattare il prezzo d'acquisto.
Un'altra ipotesi, quella dell'acquisto in bulk e riconfezionamento da parte del farmacista sarebbe problematica perché il farmaco riconfezionato andrebbe accompagnato da etichetta e foglietto illustrativo. Per incentivare il generico inoltre lo Stato potrebbe attribuire parte del risparmio al farmacista o svincolare la retribuzione dal costo del farmaco attribuendo una quota fissa a pezzo (improponibile considerato il costo delle scorte).

Le soluzioni adottate all'estero sono diverse. In Inghilterra, ad esempio, decide lo Stato: per una lista di farmaci viene rimborsato solo il generico. Negli USA a decidere è invece il paziente (o l'assicurazione): vi è un prezzo massimo rimborsato dall'assicurazione, se il paziente vuole una specialità che costa di più, paga la differenza. In Germania la decisione è lasciata al farmacista: da una lista di prodotti bioequivalenti il farmacista può scegliere un galenico o una specialità copia.

In Italia ci vorrebbe una maggiore informazione sui generici ai medici di base e bisognerebbe tener conto del farmacista, soprattutto evitando una dilatazione delle scorte di magazzino. La legislazione mira a trasformare il galenico in generico, introducendo la bioequivalenza, ma qual è da considerarsi il farmaco di riferimento per un dato principio attivo? Il più venduto, il primo che ha ottenuto l'AIC, ...? Senza un criterio valido si rischia di avere generici per ogni singola specialità copia, vanificando l'idea di generico ed aumentando ulteriormente le scorte del farmacista.

 

PARTE II

Dietetici e Alimenti speciali

Non esisteva una categoria intermedia tra quelli che sono i dietetici (es. alimenti senza glutine) e l'alimento comune, mentre sul mercato c'erano prodotti (integratori) che non rientravano in nessuna delle due categorie e che quindi non erano regolamentati.

La direttiva europea del 1989 regolamentava questi integratori chiamandoli alimenti speciali. La direttiva è stata recepita col D.L.vo n.111/92 del 27/1/92 che regolamenta sia i dietetici, sia i complementi/integratori. Alimenti speciali sono alimenti che per la loro composizione o per il loro processo di fabbricazione sono diversi dagli alimenti normali; non servono solo per nutrire ma hanno un obiettivo nutrizionale specifico e sono commercializzati in modo da indicare che sono conformi a tale obiettivo. Rientrano in una di queste tre categorie:

L'unico problema non risolto erano vitamine-minerali, che non sono stati regolamentati dalla CEE, ma da una circolare del Min. San. (circolare n. 8 del 16/4/96) che è stata pubblicata sulla GU n. 102 del 3/5/96. Tutti i prodotti come vitamine, minerali, possono essere considerati alimenti speciali se a dosi adeguate, cioè inferiori a quelle del medicinale (aventi significato nutrizionale, la vitamina C 500 mg ad esempio è medicinale). Gli alimenti speciali non sono esclusiva della farmacia.

L'elenco degli alimenti speciali è contenuto nell'allegato 1 al D.L.vo n.111/92.

  1. Formule per lattanti (ad esempio adesso è obbligatorio indicare che l'allattamento materno è migliore, e la pubblicità è vietata).
  2. Formule di proseguimento e altri alimenti per lo svezzamento.
  3. Altri alimenti per la prima infanzia.
  4. Alimenti con valore energetico scarso o ridotto destinati al controllo del peso.
  5. Alimenti destinati a fini medici speciali.
  6. Alimenti con scarso tenore di sodio, compresi i sali dietetici, iposodici, asodici.
  7. Alimenti senza glutine.
  8. Alimenti adatti ad un intenso sforzo muscolare soprattutto per gli sportivi.
  9. Alimenti destinati ad individui affetti da turbe del metabolismo glucidico.

Per ciascun punto di questo allegato la CEE emetterà direttive specifiche; per i primi tre punti le direttive sono già state recepite nel diritto interno; per il quarto punto la direttiva CEE è appena uscita e ci vorrà circa un anno per recepirla.
Non sono ricomprese nell'all. 1 le categorie degli integratori per i quali vige il D. L.vo 111. Ciò vuol dire che devono essere prodotti o confezionati in aziende autorizzate dal Min. San. L'elenco di tali ditte (anche ditte non farmaceutiche) è pubblicato sul D.M. San. 9/12/93 e D.M.San. 25/1/94.

La farmacia non può prepararli perché non ha l'autorizzazione (art. 10), può comunque preparare su ricetta medica come galenico magistrale ad esempio gli amminoacidi ramificati.

Quando si acquista si deve essere sicuri che l'alimento è stato prodotto da uno stabilimento autorizzato. Attenzione inoltre perché la farmacia può vendere l'alimento speciale, ma non l'alimento comune, e la differenza è labile (ad esempio la pappa reale è di per sè alimento comune).
L'azienda che mette in commercio può essere diversa da quella produttrice.
Non sono previste deroghe (D.L.vo 111, art. 5) al fatto che questi prodotti siano venduti preconfezionati; non è possibile il riconfezionamento da parte del farmacista.
Oltre all'autorizzazione alla produzione, per ulteriore tutela, l'art. 7 c. 4 prevede che la ditta debba notificare al ministero, mandando l'etichetta, quando mette in commercio un prodotto. Il ministero può chiedere lavori scientifici, bibliografici o studi clinici a riprova di quanto riportato in etichetta.
Non si tratta di una registrazione come per il farmaco, ma solo di notifica. Questi prodotti non devono vantare proprietà terapeutiche, possono vantare proprietà alimentari.

In base all'art. 6, la ditta può fornire maggiori informazioni sul prodotto a persone qualificate (farmacista compreso).

Etichetta

Il farmacista ne è responsabile, per cui è importante sapere cosa deve esserci. Si può stare tranquilli se c'è stata la notifica al ministero; questa informazione non è obbligatoriamente riportata in etichetta.
In etichetta devono essere indicati:

Si tende a dare vincoli perché sia conforme più che a sottoporre ad autorizzazione (si tende a richiedere AIC per i soli medicinali). Il produttore deve adeguarsi a posteriori; se non si adegua è perseguito legalmente.

In etichetta non è obbligatoria la presenza della dicitura "notificato in data ...", ma, se è presente, è certo che si tratta di un alimento speciale; altrimenti il farmacista deve chiedere copia della lettera di notifica per avere la certezza della notifica (la notifica è per singolo prodotto, non per linea di prodotti).

Prodotti Vegetali

Il prodotto vegetale (per uso orale) può essere un medicinale se ha attività terapeutica, un alimento speciale se rientra nella normativa specifica, altrimenti è un prodotto "erboristico", ma l'area erboristica non ha una sua normativa, per cui si ragiona al negativo: se ha caratteristiche di medicinale è medicinale, se ha caratteristiche di alimento speciale è alimento speciale, se non è né l'uno né l'altro è erboristico. In tal caso il farmacista deve avere l'autorizzazione amministrativa per la tab. XIV. La CEE ha difficoltà a regolamentare questo settore e ha fornito regole solo per la qualità dei prodotti.

Dr.ssa Simona Maffizzoni    Dr.ssa Marta Farolfi