Modulo di iscrizione al Progetto Certifit


da inviare via fax al numero: 040-9278057

MODULO DA COMPILARSI A CURA DEL TITOLARE

Nota Bene: 
informiamo ai sensi art. 10 legge 675/96 che i dati forniti con la 
compilazione del presente modulo verranno raccolti in una banca dati e 
potranno essere trattati anche avvalendosi di terzi nel rispetto della 
norma citata ai fini di informazione o elaborazioni statistiche anonime. 
Titolare e responsabile del trattamento e' Infomed, Calle Scala d'Oro 8 
34015 MUGGIA (TS). Informiamo che potra' esercitare i diritti di cui 
all'art.13 legge citata in particolare opponendosi gratuitamente al 
trattamento.

Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa  ______________________________________ 
Titolare della Farmacia _______________________________________________
Indirizzo: Via __________________________ Localita' ___________________
	   Provincia ________ CAP _________  P. IVA ___________________
	   Tel. __________________________ Fax ________________________

DICHIARA
-	di aderire al Progetto Certifit e di versare tra il 01 Gennaio e 
	il 15 Gennaio 2000 la rimanente quota di lire 80.000 con bonifico 
	bancario intestato a: INFOMED, Calle Scala d'Oro n.8, 34015 Muggia 
	(TS), c/c n.12263/4, ABI: 06335 CAB:36480 presso la Cassa di 
	Risparmio di Trieste Ag. Muggia;  
-	di avere accesso diretto a Internet e di possedere il seguente 
	indirizzo E-mail: _____________________________________________, 
	oppure di essere sprovvisto dell'accesso ad Internet e di avere come 
	riferimento l'E-mail:
	- dell'Associazione Titolari di _________________________________ 
	opp. - dell'Ordine di ___________________________________________
-	di considerare informazioni e materiale ricevuti riguardo al Progetto 
	Certifit come strettamente riservati e personali; di impegnarsi a 
	non divulgare il contenuto delle schede dei Prodotti Certifit, o 
	altro materiale relativo al Progetto Certifit, a persone non del 
	settore nonche' agli addetti ai lavori e ai farmacisti non aderenti 
	al Progetto; ogni eventuale uso di tali informazioni deve essere 
	preventivamente concordato con la Scuola di Fitoterapia Medica di 
	Trieste.   

INFORMA
-	dei nominativi dei propri collaboratori: 
	1)_________________________________	
	2)_________________________________
	3)_________________________________	
	4)__________________________________
-	di delegare come responsabile del settore di fitoterapia il proprio 
	collaboratore Dr./Dr.ssa ___________________________________

Indicare qui di seguito i dati per la fatturazione nel caso siano diversi da 
quelli sopraindicati:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

				Firma
		_____________________________________

Mantova, 28 Novembre 1999
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MODULO DA COMPILARSI A CURA DEI NON TITOLARI

Nota Bene: 
informiamo ai sensi art. 10 legge 675/96 che i dati forniti con la 
compilazione del presente modulo verranno raccolti in una banca dati e 
potranno essere trattati anche avvalendosi di terzi nel rispetto della 
norma citata ai fini di informazione o elaborazioni statistiche anonime. 
Titolare e responsabile del trattamento e' Infomed, Calle Scala d'Oro 8 
34015 MUGGIA (TS). Informiamo che potra' esercitare i diritti di cui 
all'art.13 legge citata in particolare opponendosi gratuitamente al 
trattamento.

DATI PERSONALI E PER EVENTUALE FATTURAZIONE

Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa  ___________________________________________
Residente in: Via ___________________________ Localita'_____________________
	      Provincia __________ CAP ______________ 
	      Tel. __________________________ Fax __________________________
	      P. IVA _______________________________ 


DICHIARA

-	di avere accesso diretto a Internet e di possedere il seguente 
	indirizzo E-mail: __________________________________________________, 
	oppure di essere sprovvisto dell'accesso ad Internet e di avere come 
	riferimento l'E-mail:
	- dell'Associazione Titolari di ____________________________________ 
	- dell'Ordine di ___________________________________________________
-	di considerare informazioni e materiale ricevuti riguardo al Progetto 
	Certifit come strettamente riservati e personali; di impegnarsi a non 
	divulgare il contenuto delle schede dei Prodotti Certifit, o altro 
	materiale relativo al Progetto Certifit, a persone non del settore 
	nonche' agli addetti ai lavori e ai farmacisti non aderenti al 
	Progetto; ogni eventuale uso di tali informazioni deve essere 
	preventivamente concordato con la Scuola di Fitoterapia Medica di 
	Trieste. 

INFORMA

-	di svolgere la propria attivitą presso la Farmacia di ______________ 


					Firma
			_____________________________________


Mantova, 28 Novembre 1999