Corso di Fitoterapia Scientifica



Modulo di iscrizione

Io Sottoscritto/a Dr. / Dr.ssa  
Titolare  Non Titolare   
Dipendente della Farmacia  
 Iscritto / a all'AGIFAR Mantova anno 2002   
Iscritto / a all'Ordine della Provincia di  
al numero  
residente a   
Provincia   C.A.P  
Via    Numero 
Telefono  
 E-Mail  

CHIEDO



di essere iscritto al Corso di Fitoterapia Scientifica on line, organizzato dall'Ordine dei Farmacisti di Mantova. 
Allego copia del versamento della quota d'iscrizione effettuato sul ccp n°29565199 intestato ad "Associazione Farmacisti Mantova", via Marangoni, 18 - Mantova; causale: "quota iscrizione corso di Fitoterapia".

Dati per la Fatturazione

Ragione Sociale  
Provincia   C.A.P  
Via     Numero 
Telefono  
Partita IVA Codice Fiscale

Informativa ai sensi della Legge 675/96

La informiamo che i dati forniti potranno formare oggetto di trattamento manuale o informatizzato in modo idoneo da garantirne la sicurezza e riservatezza, ed avverrà nel rispetto della normativa sopra richiamata. Titolare dei suddetti trattamenti è Associazione Farmacisti Mantova. In qualsiasi momento potrà rivolgersi al responsabile dei dati per far valere i diritti previsti dall'art. 13 della legge ed in particolare la cancellazione dei dati. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività dell'Associazione. La informiamo anche che il trattamento dei dati fornitici potrà essere effettuato da persone fisiche o giuridiche che, per conto e/o nell'interesse dell'Associazione forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quelle dell'Associazione.

Firma per l'autorizzazione al trattamento dei dati 


In fede ______________________________ 


La quota d'iscrizione deve essere versata nel periodo compreso tra il 15 Luglio e il 5 Settembre 2002. Per informazioni si prega di utilizzare la posta elettronica. Copia del bollettino di versamento andrà inviata unitamente al modulo di iscrizione alla segreteria dell'Ordine dei Farmacisti (via Marangoni, 18 - 46100 Mantova, fax n. 0376-318881, e-mail: info@ordinefarmacisti-mn.191.it).

QUOTE ISCRIZIONE  TITOLARI  NON TITOLARI
NON ISCRITTI ALL'ORDINEDEI FARMACISTI DI MANTOVA  450,00 EURO (375,00 + IVA)  348,00 EURO (290,00 + IVA)
ISCRITTI ALL'ORDINE DEI FARMACISTI DI MANTOVA  405,00 EURO (337,50 + IVA)  313, 20 EURO (261,00 + IVA)
SOCI AGIFAR MANTOVA 2002  382,50 EURO (318,75 + IVA)  295,80 EURO (246,50 + IVA)
ISCRITTI ALL'ORDINE DEI FARMACISTI DI MANTOVA E SOCI AGIFAR MANTOVA 2002  337,50 EURO (281,25 + IVA)  261,00 EURO (217,50 + IVA)