Il prurito anale: diagnosi e terapia



Autori: A.Savioli, P.Setti e L.Benati

USSL 45 - Asola (Mantova)
Ambulatorio Coloproctologico
Divisione di Chirurgia

INTRODUZIONE

Il prurito anale e' uno dei quadri piu' controversi della proctologia e molte domande restano senza risposta: Il paziente con prurito anale generalmente ha una personalita' caratteristica: molto interessato alla sua funzione intestinale, sceglie con cura i cibi ed e' particolarmente disposto a sottoporsi ad una ispezione medica locale; a volte si spoglia completamente, anche se sa' che non e' necessario; riferisce di fare controlli regolari con lo specchio.
La psicoterapia dimostra una profonda sicurezza ed ansieta' su possibili alterazioni delle funzioni sessuali ed escretorie.
Il bisogno impellente di mostrare se stesso e le lesioni e' probabilmente una richiesta di aiuto, mentre l'autoesame frequente con lo specchio e' un altro tentativo di rassicurazione 1 .
I pazienti che hanno un particolare interesse per la regione anale, come pure i pazienti con prurito anale, non hanno niente a che fare con quelli che Freud inseriva nel gruppo delle personalita' di tipo anale, cioe' coloro che da bambini hanno interrotto qualunque tipo di interesse per le feci e la defecazione, sublimandolo poi in altri tratti del carattere 2 .
Quindi, la diagnosi eziologica e il trattamento del prurito spesso rappresentano un problema difficilmente risolvibile per il Coloproctologo e di conseguenza una fonte di insuccesso.
Scopo del presente lavoro e' di compiere un breve excursus sul problema clinico del "prurito anale" riportando a tal riguardo anche l'esperienza della nostra casistica.

MATERIALI E METODI

I pazienti che giungono alla nostra osservazione presso l'Ambulatorio Coloproctologico e portatori di prurito anale vengono sottoposti al seguente iter diagnostico: Naturalmente devono anche essere escluse alcune situazioni particolari: Dal 1 Gennaio 1995 al 31 Dicembre 1995 giunsero alla nostra osservazione 5 casi di prurito anale (3 maschi e 2 femmine) con eta' compresa tra 38 e 63 anni.
Tutti questi pazienti furono sottoposti ad anoscopia che evidenzio' la presenza di patologia emorroidaria trattata mediante legatura ambulatoriale in 3 casi (2 femmine e 1 maschio), mentre in un caso (paziente di sesso maschile) fu diagnosticata la presenza di una fistola perianale trattata successivamente per via chirurgica.
Nel restante caso (paziente di sesso maschile) non fu evidenziata nessuna patologia organica che giustificasse il prurito.
Inoltre i pazienti furono sottoposti all'iter disgnostico sopracitato e vennero consigliati i seguenti provvedimenti specifici:
  1. Regolarizzazione dell'intestino attraverso una dieta ricca di scorie e idropinica (1 litro ½ di liquidi al giorno) ed evitando l'uso di lassativi irritanti o di olio minerale.
  2. Il divieto di grattare la cute perianale.
  3. Lavatura delicata della pelle senza usare il sapone, ne' spugne o manopole, ma solo acqua tiepida e le mani e asciugando appoggiando un asciugamano molto soffice senza strofinare.
  4. Proibizione dell'uso della carta igienica, sostituendola con l'acqua e usando solo carta molto morbida.
  5. Lavare via qualunque medicamento prima di applicarne un altro.
  6. Non aggiungere farmaci o sostanze antisettiche all'acqua del bide'.
  7. Indossare solo mutande di cotone, larghe. Evitare il contatto con il nylon o la lana.
  8. Applicazione di una pasta all'ossido di zinco (2 volte al giornoƑ.
  9. Sospensione del trattamento solo diversi giorni dopo che l'irritazione o il prurito erano cessati.
Successivamente i pazienti furono rivisti dopo circa 15 giorni ottenendo la scomparsa della sintomatologia in 4 casi, mentre il restante paziente, dove non era stata evidenziata nessuna patologia organica, non presentando nessuna alterazione degli esami bioumorali, venne sottoposto all'esecuzione di una manometria ano-rettale che dimostro' la presenza di un "soiling".
Di conseguenza il paziente fu trattato mediante Biofeed-back con discreta attenuazione della sintomatologia.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il prurito anale e' un insieme di sensazioni che comporta il bisogno piu' o meno impellente di grattarsi ed e' piu' frequente nei maschi soprattutto nell'eta' adulta.
Esso puo' non avere nessuna causa determinante (prurito idiopatico) e in tal caso si postula una componente psicosomatica prevalente.
Al contrario se si presenta associato ad altri sintomi quali rettorragia, dolore, perdite sierose dell'ano, riconosce in genere cause diverse.
Quando il prurito e' l'unico sintomo presente si accompagna spesso ad una dermatosi secondaria a lesioni da grattamento che a loro volta possono facilmente infettarsi.
Se invece si accompagna ad altri sintomi, la dermatosi e' piu' facilmente espressione di un processo morboso locale o regionale.
In ogni caso il grattamento provoca la fuoriuscita di enzimi proteolitici di origine cellulare con liberazione di istamina e comparsa di prurito.
La regione anorettale e' particolarmente vulnerabile alle cause che provocano prurito in quanto vi e' una situazione locale favorevole. Cio' e' dovuto a fattori anatomici (le cripte sono all'origine di molte infezioni anali), istologici (la zona di transizione del canale anale e' particolarmente fragile) e fisiologici (le feci sono fonte di irritazione e contaminazione e il sudore, che ha un ph fortemente alcalino, incrementa la macerazione a livello delle pieghe cutanee) 3 .
La dermatosi puo' presentarsi con un quadro eritematoso, edematoso, essudante, infetto, suppurante, secco e squamoso o lichenificato.
I pazienti portatori di pruroto cronico presentano terminazioni nervose libere subepidermiche amieliniche da cui originano fibre terminali intraepidermiche che vanno incontro a modificazioni morfologiche e strutturali.
Queste fibre possono agire come recettori e come vie di trasmissione del prurito e l'istamina viene considerata il mediatore chimico piu' importante del prurito.
Secondo Shafik l'elevata incidenza (nell'89,5%) di cellule epiteliali anali evidenziabili nei pazienti con prurito, dimostrerebbe una possibile relazione tra questo sintomo e le cellule epiteliali che residuano nel seno anorettale 4 .
Riassumendo, possiamo schematicamente elencare le principali cause del prurito anale:
  1. Cause anorettali (fistole anali, criptiti, papille ipertrofiche, emorroidi, carcinoma anale, ipotonia sfinterica, ecc... ).
  2. Cause infettive (corinebacterium minutissimum, neisseria gonorrea, treponema pallidum, herpes simplex, candida albicans, ossiuriasi, ecc... ).
  3. Cause dermatologiche in genere di tipo allergico.
  4. Cause ginecologiche (prurito vulvare in genere da trichomonas).
  5. Cause iatrogene (anestetici locali, cortisonici, antibiotici, ecc... ).
  6. Cause sistemiche (diabete, emopatie, epatopatie, nefropatie croniche, morbo di Hodgkin, ecc... ).
  7. Cause igieniche (mancanza di pulizia anale, iperidrosi, ecc... ).
  8. Cause idiopatiche.
La terapia del prurito deve essere eziologica e cioe' deve mirare a sopprimere la causa o le cause e quindi deve essere sintomatica secondo le modalita' gia' descritte prima.
Altre forma di terapia applicate nelle forme ribelli di prurito sono le seguenti:
  1. Iniezioni locali intradermiche di alcool.
  2. Iniezioni di anestetici solubili in olio.
  3. Infiltrazione con blu di metilene.
  4. Fototerapia all'ultravioletto.
  5. Psicoterapia.
In conclusione la diagnosi ed il trattamento efficace del prurito anale restano un vero e proprio "grattacapo" per il coloproctologo.


BIBLIOGRAFIA
  1. Alcarian H., Sharon N.: Long-term effectiveness of the immunotherapy of anal condyloma acuminatum. Dis. Colon Rectum 25:648,1982.
  2. Morgan W.P>, Harding K.G., Richardson G., Hughes L.E.: The use of Silastic foam dressing in the treatment of advanced Hydradenitis suppurativa. Br.J.Surg. 67:277,1980.
  3. Allegra F.: L'ingannevole natura del prurito. Med. e Paziente 10:19,1980.
  4. Shafik A.: A new concept of anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. XVI. Pruritus Ani: A new theory pathogenesis. Colon-Proctology 3:180,1981.
  5. Goligher J.C.: Surgery of the anus rectum and colon. Bailliere, Tindall Ed. 1984.