Nuovo approccio all'indagine e al trattamento delle lesioni della mucosa gastrica

Riassunto della relazione tenuta il 24 Giugno 1997 dal Dott. Franco Ferrarini
Aiuto Primario presso la Divisione di Medicina Generale 1° dell'Ospedale "Carlo Poma" di Mantova


HELICOBACTER PYLORI

L'Helicobacter Pylori e' stato recentemente messo in rapporto con diverse patologie fra cui la gastrite cronica, l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale. Inoltre si e' rivelato essere un importante cofattore eziologico nella patogenesi del cancro e del linfoma dello stomaco. Tali scoperte si sono dimostrate preziose in quanto l'infezione da Helicobacter Pylori ha una diffusione molto vasta, al punto che circa il 50% della popolazione mondiale ne risulta portatore. Il rischio di infezione da Helicobacter sembra essere associato a particolari fattori, quali scarse condizioni igieniche e reddito annuo familiare basso, che ne hanno facilitato la diffusione nei paesi sottosviluppati.

Fattori socioeconomici associati a rischio di infezione
da Helicobacter pylori in eta' pediatrica
Reddito annuo familiareAssenza di gabinetto interno
Nascita in un paese in via di sviluppoAssenza di frigorifero
Sovraffollamento domesticoLetto comune
Assenza di acqua calda interna 

Per ragioni ancora oggi sconosciute l'infezione da Helicobacter viene acquisita quasi esclusivamente durante le prime decadi di vita.

Fra le varie caratteristiche degli Helicobacter alcune meritano di essere menzionate:

Non tutti gli Helicobacter presentano lo stesso grado di virulenza: i piu' temibili sono quelli in grado di produrre la Tossina vacuolizzante (VacA) e la Proteina associata alla citotossina (CagA), recentemente riscontrate nei ceppi associati ad ulcera peptica e cancro gastrico.

PATOLOGIE HELICOBACTER CORRELATE

Gastrite cronica dell'antro:

Il tasso di insorgenza di gastrite cronica e' particolarmente elevato nei portatori di Helicobacter, mentre risulta essere estremamente basso nei soggetti Hp- .

[grafico 1]

Ulcere duodenali e gastriche:

Il 94% circa delle ulcere duodenali sono correlate ad un'infezione da Helicobacter. Il 75% delle ulcere gastriche sono Hp correlate, mentre il 23% e' associato all'uso di FANS (ma probabilmente la percentuale delle ulcere gastriche Hp-correlate in Italia e' piu' elevata, in quanto questi dati si riferiscono a paesi anglosassoni dove l'uso indiscriminato di FANS e' maggiore).

Nei pazienti Hp+ l'eradicazione dell'Helicobacter pylori sembra rappresentare una terapia risolutiva dell'ulcera duodenale e gastrica: Infatti i pazienti ulcerosi Hp+ sviluppano recidive nel 6% dei casi, se sottoposti a Hp-eradicazione e nel 67% dei casi se non sottoposti ad eradicazione. Per quanto riguarda le ulcere gastriche, i casi di recidive sono del 4%, con Hp-eradicazione, e del 59%, senza Hp-eradicazione.

[grafico 2]

L'azione dell'Helicobacter pylori e' riconducibile alla sua capacita' di aumentare il rilascio di gastrina con conseguente aumento della secrezione acida dello stomaco. Si assiste quindi ad una diminuzione del pH a livello del bulbo duodenale, sulle cui pareti si formano, per un meccanismo di difesa, degli isolotti di mucosa gastrica. In questi isolotti gli Hp, migrati nel bulbo duodenale, sono in grado di sopravvivere, nonostante l'ambiente duodenale sia loro inadatto, e causare la reazione infiammatoria che porta all'ulcera.

Non vanno comunque dimenticati altri fattori importanti nella patogenesi dell'ulcera gastrica e duodenale:

Cancro dello stomaco:

L'Helicobacter pylori e' un'importante concausa del cancro dello stomaco: la sua azione nella genesi di questa patologia si esplica nella fase iniziale della catena di eventi che portano alla formazione del cancro.


CASCATA DEGLI EVENTI CHE PORTANO ALLA FORMAZIONE DEL
CANCRO GASTRICO INIZIATA DALL'Hp


Hp

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GASTRITE CRONICA SUPERFICIALE

\/

GASTRITE CRONICA ATROFICA

\/

METAPLASIA INT. TIPO III

\/

DISPLASIA

\/

CANCRO GASTRICO

I pazienti Hp+ presentano un rischio 6 volte maggiore, rispetto a quelli Hp- , di sviluppare cancro gastrico. Tuttavia bisogna sottolineare che l'Hp e' solo una concausa, ecco perche' il cancro gastrico non e' cosi' diffuso, come invece ci si aspetterebbe, nei paesi sottosviluppati, dove soggetti Hp+ sono presenti in maggiore quantita'.

Altri fattori che rientrano nella patogenesi del cancro gastrico sono:

Linfoma gastrico (primario):

Anche in questa patologia l'Hp rappresenta un importante cofattore eziologico. In una prima fase questa patologia e' caratterizzata dalla comparsa (indotta da Hp) di linfociti B a basso grado di malignita' nella mucosa gastrica che solo successivamente si possono trasformare acquistando un alto grado di malignita'.

H.P. E LINFOMA GASTRICO

Hp

\/

accumulo linfocitario nella mucosa gastrica

\/

Linfoma a cellule B
(M.A.L.T.-linfoma)
A basso grado di malignita'
(Asintomatico; regredibile?)

\/

Ad alto grado di malignita'
(Sintomatico; non regredibile)

Si e' notato che, eradicando l'Hp nella prima fase di sviluppo del linfoma gastrico, la patologia spesso regredisce.


DIAGNOSI DELL'INFEZIONE DA Hp

Esistono diverse metodiche utili ad individuare in un soggetto l'avvenuta infezione da Hp:



Diagnosi di infezione

Metodologia

  1. Breath Test:
  2. Sierologia (IgG):
  3. Endoscopia:

Il test sul respiro e' molto sensibile e specifico ed ha il vantaggio di non essere invasivo, tuttavia costa molto ed e' ancora scarsamente diffuso. Sembra essere particolarmente adatto per accertare l'eradicazione in soggetti gia' trattati.

L'analisi sierologica si basa sul dosaggio di IgG anti-Hp: e' molto sensibile e sembra essere particolarmente adatta per effettuare studi epidemiologici di screening, individuando i soggetti su cui fare un esame endoscopico. Tuttavia per valori vicini al cut-off presenta un grosso margine di incertezza che la rende poco idonea per accertare l'eradicazione in pazienti trattati.

L'analisi endoscopica si avvale di tre metodiche:

  1. L'analisi istologica
  2. La coltura
  3. Il Test Ureasi

Le prime due permettono una diagnosi diretta dell'avvenuta infezione da Hp, mentre effettuando la coltura del microrganismo, e' possibile valutarne la sensibilita' ai chemioterapici.

Il Test Ureasi e' in grado di individuare la presenza di Hp rilevandone la caratteristica attivita' ureasica. Presenta diversi vantaggi quali la semplicita' di esecuzione, la rapidita' nel fornire la risposta, l'elevata sensibilita', il basso costo. Si tratta comunque di un test di tipo invasivo che nei pazienti eradicati da poco presenta inoltre una ridotta sensibilita'.

Per quanto riguarda il controllo dell'eradicazione, in caso di ulcera gastrica e' consigliabile la metodica endoscopica, in modo da poter anche controllare l'istologia, mentre in pazienti con ulcera duodenale e' sufficiente il Breath test.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA ERADICANTE

La terapia eradicante, nel caso in cui il paziente sia Hp+, e' sicuramente indicata in presenza di patologie quali malattie ulcerose e linfoma M.A.L.T.

Nei pazienti dispeptici, nel caso in cui non rispondano ad altre terapie, puo' essere consigliata un'Hp eradicazione, mentre e' ancora in discussione l'utilita' di eradicare l'Hp nei soggetti portatori asintomatici.

TERAPIA ERADICANTE

I chemioterapici utilizzati nell'eradicazione dell'Hp sono: gli inibitori della pompa protonica (PPI), la ranitidina, il bismuto associati a uno o due antibiotici quali la claritromicina, l'amoxicillina, il metronidazolo o il tinidazolo. I risultati (in tassi di eradicazione):

+ 1 antibiotico+ 2 antibiotici
PPI30 - 70%70 - 95%
Ranitidina------50 - 80%
Bismuto------61 - 96%
Ran. + Bis.80 - 90%------

La durata ideale di una terapia eradicanteche comprenda un PPI e due antibiotici e' di una settimana.

Influenza della durata del trattamento
sull'efficacia della terapia (triplice)

Autore Dosaggio Pazienti Eradiacazioni
n.n. %
Moayyedi L 30 mg bid
C 500 mg bid
A Ig bid
t=1 sett.
33 30 91
L 30 mg bid
C 500 mg bid
A Ig bid
t=2 sett.
373286

DOMANDE E RISPOSTE

D: Le mosche sono portatrici dell'infezione da Hp?
R: L'Hp e' ubiquitario, le mosche possono trasportarlo da un luogo ad un altro tanto piu' facilmente quanto maggiore e' il loro numero, ma non vi e' evidenza che lo possano trasmettere all'uomo.

D: Qual'e' l'importanza dei fattori psicosomatici nell'insorgenza di ulcere croniche?
R: Sicuramente rientrano nei fattori scatenanti delle ulcere acute e sono un'importante causa di dispepsia, mentre ancora non si hanno risultati per quanto riguarda le ulcere croniche.

D: L'Hp puo' vivere solo in ambiente acido?
R: L'Hp ha bisogno di un ambiente moderatamente acido ( pH =3,5 - 4,5), mentre non sopravvive in ambiente troppo acido, basico o neutro.

D: Come agiscono i farmaci inibitori della pompa protonica (PPI)?
R: Innalzano molto il valore del pH gastrico e favoriscono l'azione degli antibiotici, ma di per se non hanno azione battericida, ma solo batteriostatica.

D: La gastrite deve essere sempre trattata?
R: Solo in presenza di una sintomatologia dispeptica.

D: L'NaCl e' pericoloso perche' interviene nel funzionamento della pompa protonica?
R: No, e' pericoloso perche' ha un'azione lesiva sulla mucosa gastrica, favorendo l'invasivita' dell'Hp. Si sta assistendo ad un calo dell'incidenza di ulcera duodenale e cancro gastrico, probabilmente perche' negli ultimi anni e' diminuito il consumo di sale (una volta usato molto per conservare i cibi), mentre e' aumentato il consumo di frutta e verdura fresca.

D: Quali sono le principali vie di trasmissione dell'Hp?
R: Hp e' stato isolato nell'acqua, per cui si ritiene verosimile una via alimentare.

D: La saliva puo' essere un veicolo di trasmissione dell'Hp?
R: Non vi sono elementi sicuri per provare una trasmissione oro-orale di questa infezione.

D: L'Hp puo' essere causa di patologie in altri distretti?
R: Si e' supposto che possa intervenire nell'insorgenza della cardiopatia ischemica, dell'ipertensione arteriosa ed altre patologie, ma non e' stato dimostrato nulla in quanto l'infezione da Hp e' molto diffusa e quindi difficile da correlare a patologie cosi' frequenti.

D: E' possibile la reinfezione da Hp dopo un trattamento eradicante?
R: La reinfezione e' possibile, ma poco frequente, vale a dire 1-3% di pazienti per anno e cio' probabilmente perche' Hp si impianta con facilita' solo nelle prime decadi di vita.

D: Esistono particolari norme igieniche da osservare per quanto riguarda l'alimentazione dei bambini?
R: Si e' proposto di sottoporre ad una terapia eradicante tutti i genitori HP+ (ma sembra una norma un po' eccessiva).

D.ssa Bartoli Gaia