La malattia da reflusso gastro-esofageo

Dr. Savioli Adriano 6 giugno 1998



Definizione 
La maggior parte dei gastroenterologi definisce reflusso il passaggio di contenuto gastrico in esofago ed i sintomi ad esso associati.

Incidenza
Si pensa che tra un terzo e metà degli adulti soffra di pirosi intermittente e circa il 10% con frequenza giornaliera. 

Eziologia
Non si conosce la causa del reflusso, ma sembra che un improvviso rilassamento o incontinenza totale del LES siano un fattore importante, soprattutto se associati ad una scarsa clearance esofagea dell'acido. Fattori meccanici e posturali (stare piegati in avanti, obesità) possono esacerbare i sintomi, così come alcuni cibi (grassi, succo di limone, alcool) e il fumo. 

Sintomatologia 
I sintomi sono presenti se il reflusso è frequente, persistente e danneggia la parete esofagea. 
Spesso il reflusso si presenta insieme all'ernia iatale. 
In genere il pazienta lamenta bruciore retrosternale, rigurgito acido, disfagia, odinofagia. Il rigurgito di liquidi nell'orofaringe può associarsi a laringospasmo, tosse o sensazione di soffocamento. 

Diagnosi 
Nella gran parte dei pazienti la diagnosi è basata sull'anamnesi. Se il paziente presenta pirosi senza disfagia si imposta un piano terapeutico, se invece c'è disfagia è indicata sempre un'approfondita valutazione, inclusa l'endoscopia. 


Aspetti endoscopici della malattia da reflusso gastro-esofageo 

In circa il 20% dei pazienti con sintomi da reflusso, endoscopicamente l'esofago può risultare del tutto normale. Molti operatori pensano che certe anomalie endoscopiche dell'esofago distale non siano sufficientemente specifiche e correlate all'esofagite da reflusso. 
Comunque la classificazione endoscopica dell'esofagite, che viene maggiormente utilizzata dagli operatori, è quella di Savary-Miller già codificata nel 1977: 

- grado 1: una o più erosioni che insorgono su mucosa friabile, eritematosa, edematosa; 
- grado 2: erosioni confluenti che non occupano l'intera circonferenza del lume dell'esofago; 
- grado3: erosioni occupanti l'intera circonferenza dell'esofago; 
- grado 4: lesioni croniche, ulcere, stenosi, esofago di Barrett. 


Complicazioni associate al reflusso

Stenosi
In circa il 15% dei pazienti con esofagite si sviluppano stenosi. Il sintomo di presentazione in genere è la disfagia, inizialmente per i solidi, ma gradualmente anche per i liquidi, a mano a mano che il lume si restringe. 
La stenosi si verifica quando l'infiammazione circonferenziale della parete esofagea si estende alla sottomucosa con successiva reazione fibrosa, che porta alla formazione del tessuto cicatriziale, con restringimento ed accorciamento del lume esofageo. 
La terapia iniziale delle stenosi da reflusso consiste nel trattare la sottostante esofagite. 
Alcuni operatori pensano che bisognerebbe dilatare tutte le stenosi su un filo guida o con un palloncino. 

Ulcere
Le ulcere esofagee sono rare; generalmente sono il risultato della scleroterapia di varici esofagee, ma possono anche associarsi ad esofagiti da reflusso e alla metaplasia di Barrett. 
L'esame endoscopico rivela lesioni profonde, a base biancastra, in genere nell'esofago distale che possono essere biopsiate. 
Si possono associare stenosi o danni mucosi da reflusso. Si può osservare un sanguinamento che occasionalmente può essere massivo. 

Metaplasia di Barrett 
Nei pazienti con esofagite da reflusso cronica la normale mucosa squamosa dell'esofago può essere sostituita da un epitelio colonnare metaplastico. 
La teoria attuale è che una esofagite da reflusso cronico provochi un'infiammazione cronica della mucosa che desquama ed è gradualmente sostituita da epitelio colonnare. 
A mano a mano che si verifica questa sostituzione, la giunzione squamocolonnare migra cranialmente e la si può trovare al terzo superiore dell'esofago. 
Comunque il segmento di metaplasia di Barrett può essere corto estendendosi solo per 2-3 cm nell'esofago. 

Ci sono tre tipi di epitelio colonnare: 

1. mucosa fundica, identica a quella che si trova nel fondo gastrico; 
2. mucosa di tipo cardiale con ghiandole pilorocardiali ed una superficie epiteliale foveolare; 
3. mucosa metaplastica del tipo specializzato di Barrett o tipo intestinale. 

Si pensa che quest'ultima mucosa metaplastica sia il tessuto su cui si sviluppano la displasia ed il tumore. 
L'esofago nel segmento di Barrett è privo di pliche, talvolta si vedono i vasi ematici sottomucosi e presenta un aspetto rosa salmone. La metaplasia di Barrett è una lesione precancerosa. In circa l'8% dei pazienti che presentano metaplasia di Barrett si sviluppa in seguito un adenocarcinoma. Perciò, si rende necessario un controllo endoscopico con biopsia. 
Nel segmento di Barrett bisognerebbe praticare Bx ogni 2 cm su tutti e quattro i quadranti, ad ogni altezza, ed anche prelievi di qualsiasi anomalia visibile endoscopicamente. 

Il follow-up viene riservato ai pazienti che possono sopportare senza rischi l'endoscopia e che sarebbero proponibili per il chirurgo: 

· se non c'è displasia: controllo endoscopico ogni due anni;
· se c'è displasia lieve: omeprazolo per tre mesi, poi controllo endoscopico; endoscopia ogni sei mesi fino a che la displasia non regredisce;
· se c'è displasia grave: ripetere biopsia entro un mese; 
· se viene confermata displasia grave: si propone la chirurgia per i pazienti giovani o comunque in buone condizioni, altrimenti si propone il controllo endoscopico ogni tre mesi. 

Sebbene la chirurgia debba essere sempre considerata come il trattamento di scelta del carcinoma esofageo superficiale, pazienti con rischio operatorio molto elevato o che rifiutano la chirurgia possono essere sottoposti a terapia fotodinamica endoscopica (PDT).
Essa consiste nell'attivazione mediante una radiazione ottica di opportuna lunghezza d'onda di un agente fotosensibilizzante precedentemente somministrato. Per la PDT endoscopica con derivati porfirinici viene utilizzata una radiazione a 630 nm prodotta da un Argo-Dye laser o da un laser a vapori d'oro. 
Le reazioni fotodinamiche indotte dall'irraggiamento provocano alterazioni dei processi metabolici nel tessuto che contiene il fotosensibilizzante con conseguente necrosi della lesione trattata. 


Terapia medica della malattia da reflusso gastro-esofageo

1. Norme dietetiche e comportamentali: sono da evitare formaggi molto grassi e abbondanti, brodo di carne, fritture, insaccati, uova fritte e sode, tè, caffè, liquori, eccetera. Bisogna evitare di coricarsi subito dopo la fine del pasto, ridurre il soprappeso, eccetera. 
2. Somministrazione di inibitori della pompa protonica. 
3. Somministrazione di farmaci procinetici. 


Terapia chirurgica della malattia da reflusso gastro-esofageo

Fundoplicatio sec. Nissen. 


Dr. Adriano Savioli 
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva 
Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Mantova
a.savioli@libero.it