La coloproctologia ambulatoriale

Relazione della serata condotta dal Dr. A. Savioli Reparto di Endoscopia Digestiva Ospedale C. Poma Mantova 


 Il colon, o grosso intestino, è diviso in vari settori: il colon comprende il canale anale, il retto, il sigma, il colon discendente, l’angolo splenico o flessura di sinistra, il colon trasverso, l’angolo epatico o flessura di destra, il colon ascendente e il cieco con l’appendice ciecale. La Coloproctologia si interessa in particolare dell’ultimo tratto, cioè del canale anale e del retto.

Distribuzione percentuale dei cancinomi del grosso intestino nei diversi segmenti

ano 1,0 %
retto33,6 %
retto-sigma15,4 %
sigma24,7 %
colon discendente 5,8 %
angolo splenico 2,7 %
colon trasverso 4,1 %
angolo epatico e colon ascendente 7,6 %
cieco 5,1 %

Come si può notare dalla tabella sopra riportata, la maggior parte dei tumori colpisce la parte sinistra del colon.

Una sezione sagittale del canale anale permette di distinguere abbastanza chiaramente lo sfintere esterno, il muscolo sfintere interno, e la linea dentata chiamata anche linea pectinea, che, come risulterà in seguito, è molto importante per la pratica del chirurgo coloproctologo. I due sfinteri, interno ed esterno, sono fondamentali per quanto riguarda le funzioni della continenza e della defecazione. In particolare quando l’angolo ano-rettale, cioè l’angolo nel punto di passaggio tra il canale anale e l’ampolla rettale, presenta delle anomalie, il paziente manifesta problemi di incontinenza.

[sezione sagittale del canale anale]

La coloproctologia è un ramo della chirurgia spesso poco considerato, ma che ha radici molto lontane. Tra gli strumenti del coloproctologo vi è l’anoscopio, che serve per studiare il canale anale. E’ uno strumento breve, 7%#45;8 cm, che permette di visualizzare il canale anale. Se si utilizza il colonscopio per una visita proctologica non si ottiene la visione che si può invece ottenere con l’anoscopio. Questo strumento permette di vedere tutta una serie di patologie: emorroidi, ragadi anali, ascessi, fistole, prolassi, stenosi anali, polipi, patologie neoplastiche (tumori del canale anale). L’anoscopio comprende uno stantuffo interno che viene estratto nel momento in cui l’anoscopio è stato inserito all’interno del canale anale. Esistono anoscopi monouso (i più usati attualmente), e anoscopi di tipo metallico, usati maggiormente in passato.

Quando il paziente arriva nell’ambulatorio coloproctologico deve essere sempre sottoposto ad una anamnesi accurata. Il paziente deve essere interrogato sulla patologia ma anche su patologie associate (spesso questi pazienti sono portatori di altre patologie, quali diabete, ipotiroidismo, sclerodermia) sulla familiarità (prevenzione dei tumori intestinali). L’ambulatorio coloproctologico rappresenta un primo filtro che permette di individuare i soggetti a rischio di tumore colon-rettale favorendo una diagnosi precoce.

Tra le possibili cause di sanguinamento ci sono un po’ tutte le patologie che fanno parte della proctologia. Si prenderanno in considerazione le patologie più diffuse e per le quali soprattutto può essere richiesto un consiglio al farmacista: la patologia emorroidaria, le ragadi anali, le fistole, con un accenno ai polipi (prevenzione) e ad un sintomo molto diffuso: la stipsi.

Patologia emorroidaria

Le vene sottomucose del tratto rettale vengono drenate da tre vene principali: la vena emorroidaria superiore, che confluisce nella vena porta, e le vene emorroidarie media e inferiore, che vanno a confluire nella vena cava inferiore. Le emorroidi sono una dilatazione del plesso delle vene emorroidarie sottomucose. Tutte le situazioni patologiche che portano ad una stasi venosa (es. epatopatia, cirrosi) possono dare patologia emorroidaria, che quindi non deve essere mai sottovalutata, in quanto può essere spia di problemi più gravi.

[patologia emorroidaria] - Emorroidi di 1° grado sono le e. interne, che non sono visibili se non   inserendo l’anoscopio.
- Emorroidi di 2° grado, sono quelle che prolassano già all’esterno ma che rientrano spontaneamente all’interno del canale anale.
- Emorroidi di 3° grado sono quelle prolassate completamente all’esterno e che non rientrano se non con una manovra manuale.

Ai vari gradi corrisponde in genere una sintomatologia diversa. Sintomo principale è il sanguinamento e in tal caso il paziente va indirizzato al coloproctologo, perché può trattarsi di una patologia "banale" come le emorroidi, ma potrebbero esserci situazioni associate più gravi. Il sanguinamento non va mai sottovalutato.

Le emorroidi possono avere complicanze: la principale è la trombosi, associata a dolore molto intenso. Fra le cause principale che portano alla formazioni di emorroidi si possono citare:
La stitichezza, in quanto la stasi fecale crea una sorta di aumento di pressione nel canale anale che può dare stasi venosa; inoltre lo sforzo della defecazione può favorire il prolasso.
La gravidanza, che favorisce una stasi venosa.
La cirrosi epatica.

Il paziente che soffre di emorroidi generalmente è stitico, il paziente stitico è maggiormente esposto al rischio di tumore colon-rettale.
Il trattamento medico consiste nella correzione dell’alvo, se il paziente è stitico, con dieta ricca di scorie e abbondante assunzione di liquidi (1,5-2 l nelle 24 ore). Se c’è abbondante assunzione di scorie senza associazione di abbondanti liquidi, non si ottiene l’effetto desiderato. In genere viene sconsigliata l’assunzione di purganti. Contemporaneamente si effettua un trattamento locale (semicupi con prodotti a base di malva, ippocastano, rinfrescanti; pomate cortisoniche o a base di eparina) ed un trattamento per os a base di escina o diosmina che agiscono come antiedemigeni o capillaroprotettori.
Il trattamento medico è in genere un trattamento valido nelle emorroidi di 1° grado, meno sintomatiche.
Nel caso invece in cui il paziente abbia sintomi più importanti, subentrano il trattamento conservativo ambulatoriale e il trattamento chirurgico.

Trattamento ambulatoriale (senza ricovero):
- scleroterapia
- crioterapia
- legatura delle emorroidi
Tutte queste metodiche vengono effettuate con l’ausilio dell’anoscopio.

La scleroterapia consiste nell’iniezione alla radice del peduncolo emorroidario, all’origine della vena emorroidaria, di una sostanza di tipo olio fenolato 5%, irritante, che crea una sclerosi reattiva nell’endotelio della vaso venoso. La scleroterapia espone a delle complicanze soprattutto necrosi e ulcerazione.

Crioterapia: congelamento delle emorroidi con il protossido d’azoto a -89°C, metodica che non dà vantaggi rispetto alla semplice legatura delle emorroidi e richiede protossido d’azoto (in disuso).
In genere vengono trattate due emorroidi per volta, poi il paziente viene rivisto dopo 3 settimane ed eventualmente dopo altre 3 settimane.

Legatura delle emorroidi: il paziente deve eseguire un miniclistere due ore prima; la visita in genere viene fatta in decubito laterale sinistro.
Viene utilizzato l’anoscopio inserito nel canale anale. Attraverso il canale anale l’operatore inserisce una sorta di pistola alla cui sommità è posto un elastico che viene fatto scattare e va a legare il gavocciolo emorroidario, nel giro di 5-6 giorni l’elastico provoca la caduta del gavocciolo per ischemia. Il paziente perderà l’elastico e il gavocciolo emorroidario dopo 5-6 giorni con la normale defecazione senza accorgersene o tutt’al più vedrà un poco di sangue.

[legatura delle emorroidi]

E’ importante sottolineare che la linea pectinea divide il canale anale in una zona che sta al di sopra della linea e che è scarsamente sensibile, perché meno innervata, e in una zona sottostante più innervata, più sensibile.
Quando i gavoccioli emorroidari prendono origine sopra la linea possono essere legati, gli altri no; se legassimo un gavocciolo che ha origine sotto la linea provocheremmo un dolore insopportabile per il paziente.
Quindi non in tutti i casi è possibile applicare la legatura. Anche quando è possibile, in alcuni casi il paziente accusa fastidio. Per questo motivo spesso nelle prime ore dopo la legatura viene prescritto riposo e l’uso di un blando antidolorifico (non l’acido acetilsalicilico perché potrebbe provocare sanguinamento).
Anche le emorroidi di terzo grado, se hanno origine sopra la linea pectinea, possono essere legate.
Si tratta comunque di un intervento palliativo e in tal caso vi è maggiore propensione per l’intervento chirurgico che può essere effettuato in anestesia peridurale e prevede una degenza di 2 giorni.
L’intervento ambulatoriale è indicato per quei pazienti che mal sopporterebbero l’intervento chirurgico ( anziani, cardiopatici, ecc. ..).
Anche le legature possono dare complicanze: ad esempio nel sesso femminile, se sono situate sulla parete anteriore possono dare fistole retto - vaginali.

Per questo tipo di intervento bisogna tenere in grande considerazione l’emotività del paziente: data la natura stessa della visita, essa deve essere svolta con calma e rispetto per il paziente.

Ragadi anali

La ragade anale: consiste in una ferita localizzata fra l’interno e l’esterno del canale anale. Normalmente è localizzata sul rafe (margine) posteriore del canale anale perché più cedevole. Spesso è associata ad un polipino fibroso, detto anche polipo sentinella.
Le cause precise di questa patologia non sono state ancora ben definite: sono in discussione le influenze della stasi venosa e della stipsi, inoltre la notevole predisposizione del sesso femminile ha fatto supporre influenze di natura ormonale, legate a stati iperestrinici.
I sintomi della ragade anale sono il dolore e contrattura dello sfintere.

Il trattamento della ragade anale può seguire due strade:
-conservativa
-chirurgica
Il trattamento conservativo consiste nell’assunzione di una dieta ricca di scorie ed idropinica (2 litri di acqua al giorno) che porti alla formazione di feci morbide, semicupi con prodotti a base di malva e ippocastano (due volte al giorno), un ciclo di dilatazioni anali con dilatatore anale (vedi immagine) criotermico in tre diverse misure da attuare 2 volte al giorno per un mese.

[dilatatore anale]

(dilatatore anale)

Grazie a questo protocollo terapeutico, una buona parte di pazienti presenta una remissione della sintomatologia quasi completa e la cicatrizzazione della ragade.

Ove il trattamento conservativo non dia beneficio è consigliato l’intervento chirurgico che consiste in una sfinterotomia laterale sx in anestesia generale con degenza ospedaliera media di 4 giorni.
Sia ai pazienti operati che a quelli sottoposti solamente a trattamento conservativo viene consigliata una dieta ricca di scorie e idropinica ed i semicupi con prodotti a base di malva e ippocastano.

Fistole anali

Le fistole anali sono tragitti che mettono in comunicazione il canale anale con la cute perianale. In genere si presentano suppurate. Il trattamento medico, adatto per fistole poco importanti, consiste in lavaggi, uso di disinfettanti e antibiotici. Nella maggior parte dei casi la risoluzione e’ di tipo chirurgico.

Polipi

I polipi si dividono in non neoplastici e neoplastici e in ogni caso si preferisce toglierli.
In particolare la popolazione tra i 50 e i 70 anni presenta un maggiore rischio nello sviluppo di forme tumorali localizzate a livello rettale.
La prevenzione primaria di tali tumori consiste in una corretta alimentazione e nel modificare quei fattori ambientali che sono considerati a rischio.
La prevenzione secondaria consiste nella diagnosi precoce delle forme tumorali, in modo da diminuirne la mortalità. Essa attualmente si avvale di tre metodiche:

1. ricerca di sangue occulto nelle feci;
2. Rettosigmoidoscopia;
3. Colonscopia (consigliata una volta nella vita dopo i 50 anni).

L’associazione tra rettosigmoidoscopia e ricerca del sangue occulto nelle feci permette la riduzione del 50% della mortalita’ per tumori del colon.

Stipsi

La stipsi colpisce il 30% della popolazione. È caratterizzata da un numero di evacuazioni settimanali inferiori a 3. Può essere causata da problemi organici, funzionali, oppure essere legata ad una dieta poco equilibrata.
Per questo motivo occorre valutare eventuali patologie associate (ipotiroidismo, sclerodermia, ...), esaminare la dieta del paziente ed eventualmente correggerla. Occorre effettuare una serie di indagini quali: Rx clisma opaco, colonscopia, studio del transito intestinale con marcatori radiopachi, manometria ano-rettale, Rx defecografia.
Per quanto riguarda l’esame del transito intestinale: si somministrano al paziente dei particolari marcatori e con una radiografia è possibile rilevare quanti sono rimasti nel tratto intestinale e in particolare dove si sono accumulati (in un soggetto normale almeno l’80% viene espulso).
È importante effettuare accertamenti quando un soggetto, che è sempre stato regolare, improvvisamente diventa stitico, soprattutto se è stata accertata una familiarità per i tumori del colon.

Domande e risposte

D: In che modo il farmacista può essere d’aiuto?
R: Può domandare al cliente se ha sempre avuto problemi di stitichezza, o se presenta questi sintomi da poco tempo ed in tal caso consigliargli una visita medica.
Può dare indicazioni dietetiche: verdura, frutta (non mela cruda), assunzione di abbondanti liquidi.
Nel caso in cui il cliente richieda un purgante, consigliare purganti di tipo osmotico (lattulosio, PEG ), purganti che mantengono le feci morbide.

D: per quanto riguarda i clismi?
R: Se non usati in modo continuativo, sono da preferirsi ai lassativi.

D: In che modo deve essere effettuata la pulizia delle emorroidi?
R: Nella crisi emorroidaria acuta il freddo può essere usato come anestetico, ma in genere si usa l’acqua a temperatura ambiente.
Si possono fare semicupi 2 - 3 volte al dì con aggiunta di prodotti quali disinfettanti, nei giorni immediatamente successivi ad un intervento, in seguito prodotti a base di estratto di malva o di ippocastano.

D: Come si agisce in caso di prurito? Quali alimenti sono sconsigliati?
R: Spesso non se ne conosce la causa, può essere legato ad una parassitosi, allergia, diabete. Per alleviarlo normalmente si usano creme a base di ossido di Zinco.
Si tratta comunque di un sintomo che va preso in considerazione, spesso di natura psicosomatica. Anche la ragade può essere legata a stati di ansia. Per questo motivo nelle UCP (unità coloproctologiche) è presente anche lo psicologo.

D: Le supposte possono danneggiare la mucosa rettale se usate spesso?
R:L’uso delle supposte è sconsigliato in presenza di emorroidi, ma le supposte di per se non danno problemi.

D: È meglio una supposta alla glicerina o un clistere?
R: Il clistere espone ad un certo rischio, in quanto può provocare una reazione vagale.

D: Qual’è il corretto uso del dilatatore?
R: In genere viene usato 2 volte al dì per 2 minuti, ma meglio ancora 1 volta al dì per 5 minuti tutti i giorni per un mese. Va ricordato a tal proposito che la ragade tende a recidivare.

D: Il lattulosio può essere usato per lunghi periodi?
R: Non deve essere mai usato per periodi lunghi. In genere è controindicato nei pazienti diabetici. Le mucillagini alla lunga possono creare dei problemi alla mucosa del colon che diventa nerastra (mucosa colica da catartici). Il trattamento dietetico deve essere protratto per almeno 3 - 4 mesi prima di avere eventualmente qualche risultato. La cisapride non ha come indicazione la stipsi, però da un 50% di successo. La crusca funziona se viene associata a liquidi, in tal caso bisogna bere molto anche se non si ha sete.

D: Le creme per le emorroidi?
R: Normalmente vengono consigliate pomate a base di eparina, mentre l’uso di pomate cortisoniche è limitato a quei casi in cui il dolore prevale (cortisonico + eparina).

Dr.ssa Gaia Bartoli