Consigli per il viaggiatore

Relazione della serata condotta dal Dr. A. Scalzini 
Primario della Divisione Malattie Infettive dell'Ospedale C. Poma di Mantova


Il viaggiatore che si reca in paesi ad alto rischio (quali quelli in via di sviluppo), entra facilmente in contatto con agenti patogeni sconosciuti al suo sistema immunitario, diventando così possibile bersaglio di infezioni anche gravi.

DIARREA DEL VIAGGIATORE

Fra le patologie che il viaggiatore contrae più frequentemente dobbiamo senz'altro porre al primo posto le sindromi diarroiche.

A questo proposito i dati epidemiologici sono impressionanti:

La risposta di ogni soggetto viene influenzata da diversi fattori come l'età, l'igiene personale, l'acidità gastrica, la motilità intestinale, l'immunità specifica (fagocitosi, umorale, cellulo-mediata).

Per quanto riguarda l'acidità gastrica a pH<4 il 99,9% dei coliformi viene inattivato in 30', mentre a pH>4 la quantità di coliformi in grado di provocare una patologia diarroica passa da 108 a 104, risulta quindi evidente quanto sia dannoso l'uso incontrollato di antiacidi.

Anche una flora intestinale intatta, agendo come competitore biologico, si contrappone all'attacco di agenti patogeni: la sua diminuzione può provocare gravi conseguenze, basti pensare che sperimentalmente una sola dose di streptomicina riduce di 100000 volte la dose infettante di salmonella (per questo ad una terapia antibiotica occorre associare l'assunzione di fermenti lattici).

I principali agenti eziologici della diarrea sono:Escherichia coli enterotossico (o ETEC), Campylobacter, Shigella, Salmonella.

Meno comuni i virus e i parassiti.

Molti agenti patogeni sono specie-specifici: la salmonella typhi e la shigella attaccano solo i primati, i coli ETEC per poter esplicare la propria azione patogena devono legarsi a recettori intestinali a cui si aggancia un fattore specie specifico (fattore di colonizzazione).

I coli ETEC agiscono liberando nell'organismo due tipi di enterotossine: una tossina termostabile ed una termolabile, che interferiscono col meccanismo della pompa degli ioni a livello degli enterociti, con conseguente fuoriuscita di acqua da quest'ultimi.

Si preferisce non somministrare farmaci a scopo profilattico in pazienti in buono stato di salute, ma intervenire prontamente solo alla comparsa dei primi sintomi. Questo soprattutto per evitare pericolosi fenomeni di resistenza.

Nel caso in cui la farmacoprofilassi sia assolutamente indispensabile, vengono raccomandate ciprofloxacina (500 mg una volta/die), o norfloxacina (400 mg una volta/die), oppure ofloxacina (300 mg una volta/die), può essere usato anche il bismuto sottosalicilato (due compresse quattro volte al giorno per non più di tre settimane).
Il viaggiatore deve però attenersi a precise regole igieniche: "The Medical Letter" sconsiglia l'assunzione di cibi che non siano caldi fumanti, di verdure crude, di frutti sbucciati da terzi, di acqua di rubinetto e ghiaccio, di frutti di mare.

Per quanto riguarda il trattamento delle forme diarroiche, il bilancio idrico dell'organismo può essere mantenuto nella norma mediante l'aiuto di soluzioni reidratanti orali, se però la diarrea si manifesta in forme di media o grave entità, si consiglia la somministrazione di ciprofloxacina, norfloxacina, o ofloxacina, mentre nei bambini può essere usato il trimetoprim-sulfametoxazolo.

Un discorso a parte è quello della loperamide: se da una parte essa risulta molto utile nell'alleviare i sintomi, dall'altra il suo uso incontrollato può provocare paralisi intestinale, con permanenza dei germi nell'intestino. Non bisogna infatti dimenticare che la diarrea è una difesa che l'organismo adotta per eliminare i germi patogeni. Sempre per evitare il pericolo di una pericolosa riduzione della flora intestinale, si sconsiglia l'uso di disinfettanti intestinali.

Una particolare forma di diarrea è la dissenteria, caratterizzata dalla presenza di sangue nelle feci: essa è il sintomo di danno della parete intestinale.
La dissenteria è una tipica espressione di infezione da Shigella diffusissima in zone come l'India e il Pakistan.
Una delle peculiarità di questo germe è la sua bassissima dose infettante (bastano 10 - 100 unità formanti colonia).
Negli USA dal '67 all'88 i portatori di Shigellasono passati da 5/100.000 a 10/100.000.

COLERA

Il colera ormai da oltre un ventennio si è diffuso, con la settima pandemia, dai suoi focolai tradizionali in gran parte del mondo interessando nel nostro emisfero alcune zone dell'Africa settentrionale particolarmente pericolose per l'importazione nel nostro paese e negli altri paesi europei.

Il ceppo della settima pandemia è comparso per la prima volta nel 1962 nel Sud delle Filippine, si è diffuso nei paesi del Mediterraneo nel 1971 e nel 1991 in Perù ha provocato la morte di circa 4000 persone.

Il ceppo della settima pandemia non risponde agli attuali vaccini anticolerici.

In Africa la letalità si aggira intorno al 10,2%, mentre in Perù è del 0,9%.

Il rischio per il viaggiatore di contrarre il colera è molto basso, soprattutto se esso adotta semplici norme comportamentali.

MALARIA

Per quanto riguarda la malaria, la chemioprofilassi da adottare è diversa a seconda dei paesi in cui il viaggiatore deve recarsi:
si consiglia l'assunzione di 300 mg clorochina a settimana, da una settimana prima della partenza, a quattro settimane dopo il rientro, al viaggiatore che deve andare in zone in cui è presente il Plasmodium vivax o il Plasmodium falciparum clorochino-sensibile: America centrale ad ovest del Canale di Panama, Messico, Haiti, Repubblica Dominicana e parte del Medio Oriente (con eccezione di Iran, Yemen e Oman dove è stata rilevata clorochino-resistenza).
La Meflochina, alla dose di 250 mg a settimana, deve essere assunta nelle zone in cui è stata registrata una forte clorochino-resistenza, iniziando il trattamento la settimana prima della partenza e terminandolo quattro settimane dopo il rientro. Tuttavia in alcuni soggetti, anche se raramente, può indurre disturbi neurologici. La meflochina è sconsigliata in gravidanza.
Nelle regioni di confine Thailandia-Cambogia e Thailandia-Birmania, dove vi è sia clorochina-resistenza, che meflochino-resistenza, si consiglia l'assunzione di 100 mg di doxiciclina al giorno.
La doxiciclina è controindicata in gravidanza.
Nelle zone in cui la clorochino-resistenza è di livello contenuto o quando l'assunzione di meflochina e dossiciclina è controindicata, come in gravidanza, è preferibile la chemioprofilassi con un'associazione di clorochina e proguanil (in ragione di 300 mg di clorochina in dose unica alla settimana e 200 mg/die di proguanil). Tale associazione è utile nella profilassi nei bambini al di sotto degli otto anni, a tal riguardo occorre ricordare che i bambini allattati al seno non sono protetti dagli anticorpi materni.
Va sottolineato che in alcuni paesi del sud est asiatico e americani (come la Malaysia, il Messico, la Cina, ecc...) la malaria è confinata in zone rurali lontane dagli itinerari turistici, in questo caso la chemioprofilassi è sconsigliata, mentre rimane raccomandato l'uso di insetticidi spray, zanzariere, abiti con maniche e pantaloni lunghi, repellenti per gli insetti.

FEBBRE GIALLA

La febbre gialla è endemica nella maggior parte delle regioni tropicali del Sudamerica e dell'Africa centrale.
Il viaggiatore può proteggersi con un vaccino vivo attenuato. Alcuni paesi dell'Africa richiedono un certificato di vaccinazione contro la febbre gialla a tutti i viaggiatori in entrata, mentre altri paesi in Africa, Sudamerica e Asia richiedono un certificato di vaccinazione da parte di viaggiatori provenienti da zone endemiche.

FEBBRE TIFOIDE

Al viaggiatore che deve recarsi regioni tropicali dove la febbre tifoide tende a essere endemica, è consigliata la vaccinazione con un vaccino orale vivo, meglio tollerato, più a lungo protettivo, e altrettanto efficace del vecchio vaccino antitifico parenterale, preparato con germi uccisi.
Esiste anche un vaccino preparato con l'antigene Vi purificato (polisaccaride capsulare) che fornisce il 70% di protezione.
E' adatto per:

EPATITE A

Ai viaggiatori che si recano in aree endemiche viene consigliata la vaccinazione contro l'epatite A. Il vaccino (Havrix, Smith-Kline, Beecham) è formato da virus coltivato su cellule diploidi umane, trattato con formolo e adsorbito ad idrossido di alluminio. In Italia viene consigliata la somministrazione di due dosi, contenenti 720 Unità Elisa, a distanza di 2-4 settimane, seguite da una dose di richiamo dopo 6-12 mesi. Negli USA, dove il vaccino contiene in ogni dose 1440 Unità Elisa, viene somministrata un'unica dose, seguita dal richiamo dopo 6-12 mesi.
Ai soggetti di età superiore ai 30-35 anni, nati quindi in un periodo in cui il virus dell'epatite A era più diffuso, è consigliabile, prima della vaccinazione, il dosaggio degli anticorpi, in quanto è probabile che si rivelino già immuni nei confronti del virus dell'epatite A.
L'uso delle immunoglobuline è raccomandato solo a chi debba tempestivamente recarsi in zone endemiche e non abbia il tempo di vaccinarsi.

DOMANDE E RISPOSTE

D: Nell'infezione provocata dall'Escherichia coli esistono fattori diversi dall'igiene che ci rendono più sensibili degli americani?
R: No, l'igiene è il fattore decisivo. Anche se negli Stati Uniti la qualità può essere più scadente, esiste spesso un maggior controllo nella preparazione del cibo.

D: Esistono particolari raccomandazioni di alimentazione per i viaggiatori che si recano nelle regioni a rischio?
R: I cibi devono essere serviti caldi e fumanti, bisogna evitare le verdure fresche e la frutta che non sia stata sbucciata personalmente, evitare anche di bere acqua minerale di rubinetto o da bottiglie già aperte. Una particolare attenzione ai frutti di mare, il cibo più a rischio per le infezioni intestinali non solo all'estero, ma anche in Italia: l'unico modo per consumare questo pesce in completa tranquillità consiste nel cucinarlo in casa propria, lasciandolo in pentola a pressione per almeno 4-5 minuti.

D: Quali cibi consiglia per un paziente in crisi diarroica?
R: Bere molto per evitare la disidratazione, limonate molto zuccherate, marmellata, patate lesse, stracchino, semolino e riso in bianco.

D: Se un turista soggiorna in un albergo a quattro stelle, può permettersi di essere più tranquillo e non attenersi alle norme igieniche prima menzionate?
R: No, è sempre meglio non fidarsi e seguire queste norme igieniche in qualsiasi albergo nelle zone a rischio di infezione.

D: A quali cibi bisogna fare attenzione?
R: Ovviamente i cibi crudi, quelli a base di uova crude e i frutti di mare.

D: I fermenti lattici sono consigliati?
R: I fermenti lattici vanno benissimo in qualsiasi terapia che preveda il ripristino dell'equilibrio intestinale, anche se ovviamente non danno nessuna protezione specifica per le infezioni più serie e per il viaggiatore risulta difficile consumarli, in quanto devono essere conservati al fresco.

Dr.ssa Gaia Bartoli    Dr.ssa Simonetta Setti