OGGETTO DELLA RICERCA: Riduzione del rischio di mortalita' per cancro colo-rettale in soggetti asintomatici mediante screening rettosigmoidoscopico (Prevenzione secondaria).

Essenziali elementi informativi per l'istruttoria:
L'individuazione del cancro colo-rettale in uno stadio iniziale e il successivo ed immediato trattamento chirurgico permettono la guarigione del paziente nel 90% dei casi (Andreoni,1995) (1).

La prevenzione secondaria puo' essere realizzata in 2 modi:

1. La ricerca del sangue occulto fecale (FOBT).
   Tale metodica e' considerata importante per lo screening.Uno studio americano condotto nel Minnesota (Mendel-1993) (3), che ha comportato lo screening su 46.551 soggetti per un periodo di 13 anni con il test a scadenza annuale, ha dimostrato una riduzione della mortalita', per cancro colo-rettale,del 33%. Il limite principale di questo tipo di prevenzione e' rappresentato dalla incidenza significativa di falsi positivi che puo' arrivare sino al 10%.
2. Lo screening rettosigmoidoscopico.L'indagine endoscopica permette di rilevare neoformazioni polipoidi anche inferiori a 5 mm e la loro eventuale asportazione. In particolare il polipo adenomatoso rappresenta il vero precursore del cancro colo-rettale.
   Lo studio effettuato da National Polyp Study (Winaver,1993) (9) ha in effetti dimostrato la validita' della strategia diagnostica che si basa sulla identificazione e sulla exeresi degli adenomi per prevenire l'insorgenza del cancro colo-rettale. I processi biologici che portano alla trasformazione di una mucosa sana in un adenoma e da questo alla displasia e sino al cancro invasivo sono assai lenti e quindi vi e'il margine temporale di mettere a punto protocolli di sorveglianza, strutturati razionalmente organizzando quindi in seguito programmi di screening (Rossini 1996) (6).
   Gli studi mondiali effettuati sino ad ora sembrano confermare l'utilita' di questo tipo di screening (Atkin 1992 (2), Selby 1992 (7), Newwcomb 1992 (4), Ransohoff 1995) (8).

PROGETTO DI SCREENING.
Il progetto di Screening che abbiamo intenzione di realizzare presenta 2 fasi:

• PRIMA FASE.
 
1. Identificazione di 1 Comune "pilota" dal quale iniziare l'indagine (ad es. Comune di Gazzo Bigarello -MN- e coinvolgimento delle Autorita' locali.
2. Identificazione della fascia d'eta' entro la quale realizzare lo screening (ad es. l'eta' compresa tra i 50 e i 70 anni). Nel Comune di Gazzo Bigarello le persone comprese in questa fascia d'eta' sono 463.
3. Il fondamentale coinvolgimento dei Medici di base dapprima attraverso una lettera informativa e quindi mediante incontri con i Medici specialisti interessati allo screening (Endoscopisti, Gastroenterologi, Chirurghi).
4. Informazione di tipo divulgativo sullo screening, mediante una conferenza rivolta alla Cittadinanza residente nel Comune e attraverso articoli sui giornali locali.
   
• SECONDA FASE (PROTOCOLLO DELLO SCREENING).
  
1. I Medici di base convocheranno i loro assistiti interessati dallo screening e attraverso un questionario scritto individueranno le persone disponibili che possono esservi incluse (Vedi scheda allegata).
   In particolare lo screening deve essere diretto nei confronti dei cittadini asintomatici e che non abbiano una familiarita' per il Ca. del Colon e della Mammella. (Vedi scheda allegata).
   Infatti le persone che hanno parenti di primo grado affetti da Polipi del Colon, Ca. del Colon, Ca. della Mammella hanno un aumento del rischio di incidenza di Ca. del Colon e quindi devono essere inclusi in protocolli di sorveglianza ed esclusi dallo screening.
   Il 50% dei pazienti idonei e resisi disponibili allo screening non verra' pero' sottoposto alle indagini e verra' solamente schedato in modo casuale (Randomizzazione).
   Infatti,senza l'esecuzione di trials randomizzati di larga scala e di adeguato follow-up, qualunque progetto di screening dei tumori gastroenterici non solo sarebbe di dubbia efficacia nel ridurre la mortalita' per carcinoma, ma risulterebbe probabilmente dannoso con un inutile spreco di risorse sanitarie.
   Dopo 5 anni sara' possibile verificare endoscopicamente sui 2 gruppi di popolazione, l'utilita' o meno dello screening in termini di diagnosi precoce.
2. Quindi, una volta individuati i pazienti disponibili il 50% di essi, a seguito di randomizzazione, verra' inviato al Servizio di Endoscopia Digestiva per essere sottoposto a rettosigmoidoscopia fino a 60 cm dall'ano (Vedi scheda allegata per quanto riguarda la preparazione).
   L'altro 50% scelto casualmente per non effettuare l'indagine endoscopica verra' comunque schedato.
   Gli accertamenti endoscopici verranno effettuati secondo il seguente schema:
   - Organizzazione di 2 sedute endoscopiche settimanali della durata ciascuna di 2 ore.Il personale Medico, Infermieristico e di Segreteria che partecipera' alle sedute endoscopiche, lavorera' fuori dallo orario di servizio e verra' comunque retribuito.
   - Durante ogni seduta verranno esaminati 5 pazienti.
   - Nel corso dell'indagine endoscopica verra' studiata la parte sinistra del Colon fino a 60 cm dall'ano e non verranno comunque eseguite Bx.
   - I soggetti che risulteranno negativi (cioe' senza riscontro di alterazioni coliche importanti) alla rettosigmoidoscopia verranno ricontrollati endoscopicamente dopo 5 anni mediante rettosigmoidoscopia e cosi' anche il gruppo di controllo.
   - I soggetti che risulteranno portatori di patologia (Polipi, Cancro, Malattie infiammatorie ecc.) verranno sottoposti a colonscopia totale da tenersi in una seduta successiva dopo adeguata preparazione ed in orario di servizio.
   Alternativa alla colonscopia puo' essere l'associazione di una Rettosigmoidoscopia e di un rx clisma opaco d.c.
   Successivamente i pazienti sottoposti a colonscopia verranno sottoposti a follow-up colonscopico dopo 3 anni. Se tale indagine risultera' negativa, la successiva colonscopia verra' eseguita dopo 5 anni.
   In ogni caso, dopo i 75-80 anni si potranno interrompere i protocolli di sorveglianza.
   I pazienti che risulteranno portatori di cancro colo-rettale verranno sottoposti a trattamento chirurgico.
   La rettosigmoidoscopia individua circa il 50% di tutti i polipi clinicamente significativi.

Consideriamo il sopracitato Comune di Gazzo Bigarello.
La popolazione compresa tra i 50 e i 70 anni e'di 463 unita'.
Come abbiamo gia' detto verranno organizzate 2 sedute endoscopiche settimanali e per ogni seduta verranno esaminate 5 persone. Quindi occorreranno all'incirca 11 mesi per completare il primo controllo endoscopico, ammettendo che il 70% delle persone idonee risponda allo screening. Cioe' in pratica ogni mese saranno studiate 40 persone.
Le finalita' dello studio sono rivolte a diagnosticare un numero sempre piu' significativo di neoplasie in fase precoce tenendo conto dei dati epidemiologici allarmanti, secondo i quali mediamente in Italia vengono diagnosticati ogni anno 30.000 nuovi casi (con variazioni da 27 a 55 casi per 100.000 abitanti a seconda delle aree geografiche). La Lombardia e' una delle Regioni dove si registrano dei tassi piu' elevati di prevalenza (Ponz De Leon) (5).
Lo scopo dello screening e' anche quello di ridurre il numero di interventi chirurgici per cancro colo-rettale (con riduzione della spesa sanitaria) attraverso una diagnosi precoce quando ancora il polipo puo' essere asportato endoscopicamente.

Mantova, 01/08/1997