La fitoterapia scientifica e il tratto gastrointestinale

Relatore: Dr. Nathan Levi, Docente Scuola di Fitoterapia Medica di Trieste, Medico, specialista in Pediatria, Dal 1978 al 1985 responsabile del Servizio di Gastroenterologia infantile c/o Ospedale scientifico Bulo  Garofolo di Trieste


 

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Fitoterapia nelle patologie dell'apparato digerente

Le principali patologie che si possono giovare dell'utilizzo delle piante medicinali sono:

Gengivo-stomatiti
Dispepsia non ulcerosa
Epatiti
Colon irritabile
Stipsi
Diarrea
Emorroidi

Per necessità di sintesi e perché il nostro soggetto riguarda soltanto la fitoterapia che ha un ragionevole consenso scientifico, è stato fatta una precisa selezione fra le tante piante medicinali che "affollano" la fitoterapia gastroenterologica.


PATOLOGIA DEL CAVO ORALE

Le più comuni patologie del cavo orale, problemi dentali a parte, sono le alterazioni di natura infiammatoria che interessano le mucose orali. Si parla in questo caso di gengivo-stomatiti,
Sul piano eziologico, le stomatiti sono prevalentemente dovute ad infezioni virali, spesso da virus erpetici, ma possono essere causate anche da batteri, frequentemente anaerobi, e da funghi (Candida, il cosiddetto mughetto). 
La fitoterapia offre numerosi rimedi capaci di agire su vari aspetti eziopatogenetici delle gesngivo-stomatiti quali l'infezione, l'infiammazione ed il dolore. Per quanto alcune droghe abbiano uno spettro d'azione più ampio, ritengo utile distinguerle in base alla proprietà terapeutica prevalente di ciascuna.

Disinfettanti orali

Disponiamo di numerose droghe con documentata attività contro i batteri, i virus ed i funghi. Tra quelle più utilizzate nelle infezioni del cavo orale, particolarmente attive sono:
· Chiodi di Garofano essenza
· Mirra

CHIODI DI GAROFANO, ESSENZA

La droga Chiodi di Garofano è costituita dai boccioli fiorali di Sygyzium aromaticum (sin. Eugenia caryophyllata), un albero sempreverde originario delle Molucche.
Tali gemme fiorali contengono fino al 20% di un olio essenziale composto quasi esclusivamente da eugenolo, un fenolo fenilpropanico. 
In quanto fenolo, l'eugenolo è dotato di buona attività disinfettante e di leggere proprietà anestetiche locali ed anti-infiammatorie. Recentemente è stata dimostrata attività anestetica anche per il cariofillene, un componente minoritario dell'olio essenziale. La droga può essere utilizzata come infuso: 1-2 chiodi di garofano infusi in acqua bollente (100 ml) per 10 min., da utilizzare più volte al dì per sciacqui e gargarismi.
Più spesso però si usa in forma di colluttorio (olio essenziale all'1-5% in acqua) o di tintura (20 g di droga contusa in 100 ml di alcool a 70°, da macerare per 8 giorni; dose: 2 gtt in mezzo bicchiere d'acqua, per sciacqui).
In passato le capocchie venivano inserite nelle cavità dentarie cariate.


MIRRA

Mirra ha buone proprietà disinfettanti, ma presenta anche attività antinfiammatoria e protettiva (coprente) della mucosa orale. 
La droga è costituita dalla gommoresina seccata che trasuda dalla corteccia di Commiphora molmol, un arbusto o piccolo albero originario dell'Africa nord-orientale
Nel trattamento delle stomatiti essa rappresenta una associazione naturale di ben tre classi di principi attivi importanti: l'olio essenziale, che ha spiccata attività antibatterica, i polisaccaridi della gomma, che proteggono le mucose, ed i derivati terpenici della resina, dotati di proprietà antinfiammatorie.
Mirra si usa in forma di tintura (1:5, in alcool al 90%), descritta dalla FU X. La tintura non diluita può essere utilizzata per pennellature (2-3 volte al dì), se diluita (5-10 gocce in un bicchiere d'acqua) per sciacqui.

Antiflogistici

La stomatite, per definizione, è un processo infiammatorio della mucosa orale. La fitoterapia offre alcune droghe con buone proprietà antiflogistiche che vengono usate sia in preparazioni diluite (infusi) per gargarismi e sciacqui sia in forma più concentrata (tinture) per pennellature. Le droghe più usate sono:
· Arnica
· Camomilla 

L'uso di Arnica nelle gengivo-stomatiti è poco maneggevole, non essendo del tutto priva di tossicità se ingerita.
Di Camomilla parleremo nel trattamento della dispepsia.

Astringenti

Nel trattamento delle stomatiti può essere utile sfruttare l'azione astringente dei tannini. 
Complessivamente l'azione astringente, che non si manifesta sulla cute integra, consiste nelle seguenti modificazioni a carico delle mucose, che creano un ambiente favorevole alla guarigione delle lesioni:

1. Riduzione della secrezione da parte del tessuto mucoso infiammato. Ne consegue una sensazione di secchezza.
2. Riduzione dell'iperemia superficiale.
3. Blanda azione anestetica locale, dovuta probabilmente all'azione coprente delle terminazioni nervose da parte delle proteine precipitate.
4. Generazione di un ambiente meno favorevole alla proliferazione batterica.

Le droghe ricche di tannini sono numerose. Esse comprendono Amamelide, Ratania e Tormentilla. Avendo caratteristiche terapeutiche e d'utilizzo simili, presento soltanto Ratania.

RATANIA

Dalle Ande peruviane ci giunge una pianta arbustiva, Krameria triandra, le cui radici costituiscono la droga denominata Ratania.
Essa è ricca di tannini condensati (15% - almeno il 10 % per la FU X)

Costituenti
La droga contiene circa il 15 % di tannini condensati (almeno il 10 % per la FU X) che possiedono le stesse proprietà astringenti dei tannini idrolizzabili. 
Viene utilizzata essenzialmente come Tintura, (1:5 in alcool al 70% che, secondo la FU, deve contenere almeno il 2% di tannini). 
Nel Formulario Nazionale è inoltre riportato un Gengivario costituito da una miscela in parti uguali di Tintura di Mirra e di Tintura di Ratania. Esso va considerato una associazione razionale per il trattamento delle stomatiti, in quanto combina le proprietà astringenti di Ratania con quelle antimicrobiche ed antinfiammatorie di Mirra.
La tintura può essere utilizzata indiluita per pennellature oppure diluita 1:10 in acqua per gargarismi. Il trattamento va ripetuto 2-3 volte al giorno. Lo stesso vale per il Gengivario.


PATOLOGIE DELLO STOMACO

Tradizionalmente la patologia dello stomaco si identifica con quella della mucosa e sottomucosa gastrica (gastriti, ulcere, tumori). Più recentemente è aumentato l'interesse per lo studio delle alterazioni della motilità del tubo digerente.
Il termine dispepsia si riferisce tradizionalmente a sintomi di cattiva digestione, quali dolore e pesantezza postprandiali, bruciore epigastrico, eruttazioni, nausea e vomito. Tale termine viene però oggi anche utilizzato per definire una patologia gastrica caratterizzata soltanto da alterazione della motilità, in assenza di patologia della mucosa o sottomucosa. Ci riferiamo alla "dispepsia cronica non ulcerosa".
Noi tratteremo oggi soltanto di questa patologia, tralasciando quella infiammatoria od ulcerosa dello stomaco.
Fra le numerose piante medicinali che la tradizione ci consegna riteniamo utile procedere ad una forte selezione, trattando solo quelle che presentano documentate attività farmacologiche riferibili alla patogenesi dei disturbi gastrici:

Attività antispastica (dolore)
· Camomilla
· Essenza di menta
· Liquirizia

Attività antinausea - antivomito
· Menta 
· Zenzero

Attività procinetica
· Amari


CAMOMILLA COMUNE

Un'ampia esperienza clinica e ben documentate attività antinfiammatorie ed antispastiche rappresentano le basi dell'utilizzo terapeutico di Camomilla.
Chamomilla recutita (ex Matricaria chamomilla) è una pianta erbacea dalle caratteristiche infiorescenze a capolino, che ne costituiscono la droga.
L'apigenina, un glicoside flavonico, presente nella droga alla concentrazione di circa 1%, è la molecola che riassume tutte le principali attività di Camomilla. La sua potenza antinfiammatoria è paragonabile a quella dei FANS, le proprietà spasmolitiche sono pari a quelle della papaverina ed è anche dotata di attività antimicrobica.
Essa, esercitando un'azione spasmolitica sulla muscolatura liscia gastrica, contrasta in questo modo la dismotilità dello stomaco che caratterizza la "dispepsia cronica" ed anche le risposte spastiche (crampi) della parete gastrica favorite dalla flogosi.
Una certa valenza terapeutica viene ascritta anche alle proprietà ricoprenti e protettive della mucosa gastrica da parte dei polisaccaridi mucillaginosi (circa il 10 %).

Posologia e modalità d'uso
Poiché l'azione richiesta prevede un contatto diretto con tutta la mucosa gastrica, vanno impiegate preparazioni in cui i principi attivi siano dispersi in un volume sufficiente.
La forma ideale è quindi l'infuso, da assumere preferibilmente a digestione terminata. Una breve decozione, pur lasciando inalterati i maggiori principi attivi, cioè i flavonoidi, assicura una migliore estrazione dei polisaccaridi, utili protettori della mucosa in caso di gastrite o ulcera.
La posologia non deve essere inferiore a 3 g di droga per tazza (3 cucchiaini da tè). Si ottiene così una bevanda molto più concentrata dell'usuale infuso di camomilla 

Tossicità ed effetti collaterali
Il principale effetto collaterale di Camomilla è rappresentato dalle risposte allergiche, che sono però piuttosto rare.


LIQUIRIZIA

Glycyrrhiza glabra è una leguminosa le cui radici appartengono ai rimedi fitoterapici più popolari e diffusi tra le medicine tradizionali sia occidentali che orientali. 
Come Camomilla, anche Liquirizia possiede sia attività antinfiammatoria che antispastica. 
La glicirizzina (sale calcico o potassico dell'acido glicirrizico), è una saponina triterpenica con spiccata attività antinfiammatoria. 
I glicosidi flavonoidi liquiritina ed isoliquiritina hanno anch'essi interessanti attività farmacologiche quali antinfiammatoria, antiossidante e, soprattutto, antispastica.

Posologia e modalità d'uso
La relativa frequenza di complicanze (vedi oltre) conseguenti a dosaggi terapeutici di Liquirizia e, soprattutto, l'efficacia dei farmaci di sintesi nella patologia gastrica hanno praticamente tolto interesse negli ultimi decenni per l'esecuzione di studi clinici in questo campo.

Mentre la droga (radice) contiene mediamente il 7% di glicirrizina, la preparazione più comune di Liquirizia è l'estratto acquoso concentrato (Succus inspessitus) che si presenta sotto la caratteristica forma di bastoncini neri da 10 g contenenti circa il 20 % di glicirrizina. 
La posologia usuale è di 1-1,5 g di estratto, sciolto in acqua calda, da assumere 3 volte al giorno dopo i pasti, per un periodo massimo di 3-4 settimane. Questa posologia corrisponde all'assunzione giornaliera di circa 600-900 mg di glicirrizina. 

Tossicità ed effetti collaterali
L'attività antinfiammatoria di Liquirizia consegue al potenziamento dell'attività corticosteroidea per interferenza con il catabolismo del cortisolo. Questa proprietà, responsabile in parte della sua azione terapeutica, è alla base anche della sua tossicità, poiché l'aumento del cortisolo a livello renale determina un potenziamento dell'attività mineralcorticoide, con conseguente perdita renale di potassio e ritenzione di sodio ed acqua. Gli effetti che ne derivano possono determinare un quadro clinico di pseudoiperaldosteronismo, che si presenta con la tipica triade:

- Ipertensione
- Ipopotassemia (aritmia, astenia)
- Ritenzione idrica (edema)

Quanta Liquirizia può quindi essere assunta con totale sicurezza? La dose probabilmente è molto individuale e gli studi al riguardo discordano. Secondo uno studio del Ministero della Sanità norvegese il valore minimo di ac. glicirrizico capace di dare effetti tossici è di 100 mg/die.
Assunta a dosi elevate (glicirrizina => 500 mg/settimana) in gravidanza, favorisce la nascita di bambini prematuri.


MENTA

Mentha piperita (Labiatae) è una pianta erbacea dalle cui foglie ricaviamo un rimedio fitoterapico "double face": a piccole dosi del suo più importante principio attivo, il mentolo, ha attività antivomito, mentre a dosi più elevate esplica una decisa azione antispastica. Entrambe le proprietà hanno interesse nella patologia gastrica.
L'effetto antivomito è dovuto alla blanda azione anestetica che il mentolo esplica a contatto diretto con le terminazioni nervose presenti sulla mucosa gastrica, interrompendo l'afflusso di segnali nocicettivi al cervello. Per conseguirlo sono sufficienti i 10 mg di mentolo che sono mediamente contenuti in una tisana di foglie di menta ma è necessario che il principio attivo sia diluito in ampio volume (una tazza di tisana) per "bagnare" una vasta superficie di mucosa gastrica. 
L'effetto antispastico necessità invece di ben 100 mg di mentolo, raggiungibili solo utilizzando il suo olio essenziale. Esso è correlato alla ben documentata attività calcio-antagonista. Riprenderò questa droga parlando di colon irritabile.
Menta può essere pertanto utilizzata, per il vomito, come infuso, 1,5 g (un cucchiaio da minestra) in 150 ml d'acqua, 3-4 tazze al giorno lontano dai pasti. Per la dispepsia cronica non ulcerosa è utile invece l'olio essenziale, alle dosi di 0,2 ml (equivalenti circa a 200 mg) 3 volte al giorno, preferibilmente in capsule gastroprotette. La gastroprotezione è utile per ridurre possibili effetti irritativi del mentolo sulla mucosa gastrica.

Tossicità ed effetti collaterali

L'infuso di Menta è generalmente ben tollerato, salvo la possibilità di causare reazioni allergiche a carico della mucosa orale (glossiti).
L'essenza di menta è droga da utilizzare con cautela. Il suo dosaggio è abbastanza critico poiché sovradosaggi (pochi ml) possono causare gravi intossicazioni, soprattutto nel bambino. Va fatta anche attenzione alla possibilità di laringospasmi da inalazione.


ZENZERO

Zenzero (Zingiber officinalis) è pianta medicinale importante nella medicina tradizionale cinese ed indiana ed è presente nelle monografie europee come droga antinausea ed antivomito. Il suo rizoma contiene olio essenziale e sostanze acri, tra cui i gingeroli
Il principio attivo non è conosciuto, ma si ipotizza che possa essere il 6-gingerolo, sostanza responsabile anche del sapore, il quale favorirebbe il trasporto gastro-intestinale ed avrebbe anche un'azione diretta sul sistema nervoso centrale, a spiegazione dell'efficacia di Zenzero nella nausea da ciclofosfamide e nel mal di mare.
Ne è stata anche dimostrata l'efficacia nel ridurre nausea e vomito gravidico.

Posologia e modalità d'uso

La posologia usuale è di 1-2 g di droga per dose.

Tossicità ed effetti collaterali

Nei numerosi lavori clinici su Zenzero non sono riportati effetti collaterali di rilievo.



PATOLOGIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI


EPATITI

La fisiopatologia delle epatiti è materia complessa, molto "molecolare", ed in buona parte ancora poco conosciuta. Essa varia naturalmente a seconda dell'agente eziologico in causa (virus, sostanza tossica, alcol), anche se la cronicizzazione dell'epatite, indipendentemente dal tipo di danno iniziale, sembra riconoscere allo stress ossidativo (e quindi all'azione nociva dei radicali liberi) un ruolo patogenetico importante, sul quale si può ben inserire la fitoterapia. 


La scelta delle droghe e la terapia

La fitoterapia non offre, per il momento, nessuna droga capace di "guarire" un'epatite, acuta o cronica che sia. Sappiamo del resto quanto questo risulti difficile anche per i farmaci di sintesi. Tuttavia, essa può avere un ruolo non secondario nel trattamento delle patologie epatiche, acute o croniche, poiché ci offre il miglior epatoprotettore oggi disponibile: Cardo mariano. 
Una qualche valenza epatoprotettiva possiede probabilmente il Carciofo, ma mancano studi clinici adeguati. E' anche interessante l'esperienza positiva decennale in Giappone con il principio attivo di Liquirizia, la glicirrizina, somministrata per via endovenosa, nelle epatiti croniche.


CARDO MARIANO

La droga è costituita dai frutti (acheni), privati del pappo, talora chiamati impropriamente semi.
Essi contengono una miscela di flavolignani, nota con il nome di silimarina, composta principalmente da silibina, silidionina e silicristina. 
Sono ben documentate diverse proprietà epatoprotettrici della silibina Essa riduce la permeabilità della membrana degli epatociti agli agenti epatotossici. Ha importante attività antinfiammatoria, mediata in parte dalle sue proprietà antiossidanti, ed antifibrotica.
Infine la silibina aumenta la velocità della sintesi di RNA ribosomiale attraverso la stimolazione della polimerasi I. Favorisce di conseguenza la sintesi proteica e la rigenerazione degli epatociti danneggiati.
Esiste un'abbondante letteratura sull'utilizzo clinico di Cardo mariano. Nel complesso potremmo concludere che, sebbene i risultati non siano ancora conclusivi e vadano presi con cautela, la silimarina sembra essere efficace nel migliorare il decorso clinico delle epatopatie acute e croniche da virus, farmaci, tossine ed alcool, non presentando alcun effetto collaterale. Essa ha anche un sicuro effetto protettivo nell'intossicazione da Amanita folloides.

Posologia e modalità d'uso

I flavolignani del Cardo mariano sono contenuti esclusivamente nel tegumento del frutto, un tessuto particolarmente impermeabile. Essi sono inoltre scarsamente solubili in acqua. Per queste ragioni la loro estraibilità mediante preparazioni estemporanee come infuso o decotto è scarsa e non garantisce il raggiungimento di concentrazioni terapeuticamente efficaci 
A livello industriale si usa pertanto una frazione arricchita dell'estratto che contiene circa il 70 % di silimarina. 
La dose singola minima 70 mg di silimarina, che corrispondono a 100 mg di estratto standardizzato, da assumere tre volte al giorno. In patologie severe la dose può essere aumentata almeno fino a 600 mg di silimarina al giorno. Nelle epatiti croniche il trattamento deve essere protratto per mesi ed anche per anni.

Tossicità

Il trattamento di lunga durata è solitamente ben tollerato. L'unico effetto collaterale osservato è, raramente, una blanda azione lassativa.

LIQUIRIZIA

Vecchia droga anti ulcera peptica, Liquirizia ha assunto importanza negli ultimi anni nel trattamento dell'epatite cronica. La letteratura arriva quasi tutta dal Giappone, dove la glicirrizina, somministrata per via endovenosa, è stata usata per più di venti anni in questa patologia. Studi controllati dimostrano che glicirrizina è capace di indurre una riduzione significativa delle transaminasi, di migliorare l'istologia epatica e prevenire lo sviluppo del carcinoma epatocellulare nell'epatite cronica C.
Il meccanismo d'azione della glicirrizina sul fegato è ancora non definito, ma è probabile che abbia capacità stimolante l'interferone e di inibizione della citotossicità immuno-mediata contro gli epatociti.


PATOLOGIE DELL'INTESTINO

COLON IRRITABILE

Si tratta di una patologia benigna, che non tende cioè a complicarsi o a peggiorare progressivamente, né mette a repentaglio la vita. E' di lunga durata - può anche accompagnare, tra alti e bassi, la maggior parte dell'età adulta potendo iniziare anche nel bambino - ed è caratterizzata principalmente da dolori addominali ricorrenti, spesso post-prandiali. Distensione addominale (meteorismo), stipsi e diarrea (prevalentemente mattutina) sono frequenti sintomi di accompagnamento. 
Nonostante il nome italiano di "Colon irritabile" esso interessa spesso tutto l'intestino ed appare quindi più appropriato la denominazione inglese di "Irritable bowel syndrome". Non sono ancora noti i meccanismi fisiopatologici che sono alla base di questo disturbo, ma ci sono alcune certezze di carattere generale: si tratta di una patologia della motilità intestinale e della sensibilità alla distensione della parete dell'intestino.

La scelta delle droghe 

La fitoterapia si rivolge essenzialmente al miglioramento dei sintomi:

· dolore da spasmo intestinale
· meteorismo
· stipsi
· diarrea. 

Essa può anche indirizzarsi ad alcuni aspetti psichici quali ansia, depressione e stress.
Le droghe relative a stipsi e saranno trattate nei rispettivi capitoli.

DOLORE

Possiamo utilizzare le seguenti droghe con proprietà antispastiche:

Menta essenza 
Belladonna

MENTA ESSENZA

Abbiamo visto che il mentolo, componente principale dell'olio essenziale di menta, possiede importanti proprietà spasmolitiche che possono essere sfruttate anche nel trattamento del colon irritabile e che sono riferibili alla sua attività calcio-antagonista.
La letteratura clinica è complessivamente d'accordo sull'utilità dell'olio essenziale di Menta nella sindrome del colon irritabile. Valga per tutti, la metanalisi di M.H. Pittler et al., che riassume i risultati di 5 ricerche cliniche controllate, da cui emerge una chiara efficacia di questa droga nel trattamento di questa patologia. Gli AA. ritengono comunque utili ulteriori studi per acquisire certezze definitive.


Posologia e modalità d'uso
La posologia media è di una capsula do 0,2 ml di essenza, meglio se gastroprotetta, assunta tre volte al giorno, prima dei pasti, per la durata di 2-3 settimane. Ricordiamo che occorrono circa 15 tazze di infuso di menta per raggiungere la stessa singola dose di mentolo.

Tossicità
Per gli effetti collaterali e la tossicità della droga rimando al capitolo sull'utilizzo di Menta nella patologia gastrica.

BELLADONNA

Grazie al loro contenuto in alcaloidi tropanici, le foglie di Atropa belladonna rappresentano il tipico spasmolitico del tratto gastrointestinale e l'effetto della droga in toto, delle sue preparazioni e della miscela di alcaloidi è migliore della corrispondente quantità di atropina pura. 
Di fronte a situazioni in cui il dolore è particolarmente intenso, è lecito utilizzare anche questa droga poco maneggevole.

Posologia e modalità d'uso

Non possiamo consigliare l'uso della Belladonna come preparato estemporaneo, vista l'esigenza di una posologia molto accurata.
La preparazione galenica più utilizzata è la tintura 1:10 in alcool a 70°, di cui si usano come dose singola 0,3-1,0 ml, corrispondenti a circa 0,25 mg di alcaloidi totali. La tintura può essere preparata per diluizione 1:10 dell'estratto fluido FU X ed assunta in una tisana di Camomilla, ad esempio 6-10 gtt, 3 volte al giorno.
Belladonna deve comunque essere utilizzata da mani esperte, sotto stretto controllo medico, anche perché, per essere efficace, è necessario spingere la posologia fino alla comparsa dei primi effetti collaterali, legati all'azione atropinosimile, quale la secchezza della bocca. 

Tossicità

La tossicità di Belladonna è sovrapponibile a quella dell'atropina. Per tale ragione il suo uso non può essere ammesso all'automedicazione.


METEORISMO

Anche se il paziente con colon irritabile non presenta in genere una maggior produzione di gas intestinale, ed il sintomo meteorismo è essenzialmente legato alla maggior sensibilità alla distensione della parete intestinale, può essere utile utilizzare droghe carminative quali Finocchio, Anice e Kümmel. 
L'utilizzo di queste droghe appartiene più alla tradizione che alla moderna fitoterapia scientifica. I meccanismi responsabili della loro presunta azione carminativa (antimeteorica) non sono noti ed l'eventuale sollievo offerto nel meteorismo potrebbe essere legato o ad un'azione stimolante la peristalsi oppure, al contrario, ad una blanda azione spasmolitica ottenibile ad una concentrazione più elevata dell'olio essenziale in essi contenuto.


STIPSI

La definizione accettata di stipsi si riferisce a meno di tre evacuazioni per settimana, associate ad aumento della consistenza delle feci e alla conseguente difficoltà di defecazione. 
Tra le cause favorenti possiamo senz'altro includere un'abituale inibizione volontaria, spesso dovuta a ragioni sociali, la sedentarietà e le abitudini alimentari, che privilegiano la dieta a scarso contenuto residuo, ed infine le condizioni favorenti lo spasmo dello sfintere anale (ragadi, emorroidi, patologie ginecologiche, ecc.)
Nell'ambito della stipsi cronica si riconoscono principalmente due diverse condizioni:

1. stipsi cronica funzionale (transito intestinale normale);
2. stipsi cronica idiopatica:

· Da transito rallentato, per peristalsi incoordinata del colon o per atonia.
· Da dissinergia pelvica (mancato rilassamento anale alla distensione rettale)

Come si è già visto, a queste due condizioni principali va aggiunta anche la stipsi che può accompagnare il colon irritabile.
Va infine ricordato che l'abuso dei lassativi può essere esso stesso causa di stipsi.


La scelta delle droghe 

A seconda del loro meccanismo d'azione, le droghe utilizzabili nella stipsi possono essere classificate in:

· lassativi di massa (Crusca, Agar, Psillio semi, Ispagula semi e cuticola, Lino);
· lassativi osmotici (Manna)
· lassativi da contatto (antranoidi: Aloe, Senna, Cascara, Frangola, Rabarbaro)

Considerando la tossicità dell'utilizzo cronico delle droghe ad antranoidi (vedi oltre) e l'efficacia ed innocuità di Psillio ed Ispagula (che, contrariamente alla Crusca, non provocano meteorismo), ci sembra di poter scegliere Psillio (o Ispagula cuticola) come l'unica droga raccomandabile nella stipsi cronica. Le droghe ad antranoidi possono essere utilizzate soltanto per brevi periodi.

LASSATIVI DI MASSA

I lassativi di massa determinano un aumento della massa intestinale per rallentamento del riassorbimento di acqua. 
Come abbiamo già detto, tra i lassativi di massa riteniamo che Psillio o Ispagula siano le droghe di scelta. Hanno meno effetti collaterali e dispongono di una più vasta e moderna letteratura scientifica.

PSILLIO ED ISPAGULA

La droga Psillio, costituita dai semi di due specie di piantaggine (Plantago psyllium e Plantago indica), è parente stretta della droga chiamata Ispagula (Plantago ovata). Nella letteratura anglosassone anche quest'ultima viene spesso chiamata Psyllium.
Le proprietà di ambedue le droghe sono legate alle mucillagini presenti nel tegumento dei semi. 
Per trebbiatura dei semi di P. ovata viene prodotta inoltre una droga costituita dai soli tegumenti seminali, detta anche Psillio cuticula (dovrebbe essere più propriamente chiamata Ispagula cuticola) naturalmente più attiva dei semi interi in rapporto al peso.

Numerosi sono gli studi clinici recenti che supportano l'azione di Psillio ed Ispagula nella stipsi cronica. 
Interessante anche uno studio multicentrico condotto su 394 pazienti da 65 medici di medicina generale, che hanno comparato Ispagula, lattulosio ed altri lassativi: la prima risultava superiore agli altri nel favorire la funzione intestinale, presentando anche una migliore accettabilità e palatabilità. 

Posologia e modalità d'uso

Psillio, contrariamente alla maggior parte dei lassativi, può essere assunto in modo continuativo e per periodi prolungati, anche anni, naturalmente alla minima dose efficace. 
La dose singola è 5-10 g di semi o 0,5-2 g di cuticola, ripetibile 2 o 3 volte al giorno. I semi vanno posti a macerare per alcune ore in poca acqua e poi assunti accompagnati da molti liquidi. Più agevole è l'utilizzo della cuticola di Ispagula, presente in commercio come polvere. 

Tossicità ed effetti collaterali

Non sono descritti effetti collaterali diversi da quelli comuni ai lassativi di massa, tranne la segnalazione di un caso di ipersensibilità IgE mediata. 


LASSATIVI OSMOTICI

Devono la loro azione al richiamo di acqua nel lume intestinale per azione osmotica. Fra queste ricordo, nell'ambito delle molecole di sintesi, lattulosio, sorbitolo e mannitolo. Tra le droghe, la Manna.
E' costituita dall'essudato che cola dalle ferite del Fraxinus ornus e si rapprende all'aria. E' una massa bianca, leggera, dolce, che contiene sino al 70% di polialcoli, tra cui prevale il mannitolo. Per la sua azione blanda ed innocua è più spesso usata in pediatria.
Può essere assunta sciolta nell'acqua o in altri liquidi, ad esempio il latte, alla dose singola di 20-30 g nell'adulto e 5-10 g nel bambino. 


LASSATIVI DA CONTATTO

I lassativi da contatto sono rappresentati dalle droghe ad antranoidi. Questo gruppo è composto da numerose molecole, la cui capacità lassativa dipende in modo preciso da "variazioni sul tema" attorno alla molecola di base. Tale effetto è legato principalmente alla loro capacità di determinare un accumulo di acqua ed elettroliti nel lume intestinale, conseguenza di una vera e propria attività 'proinfiammatoria sulla mucosa. 
Gli antranoidi hanno effetto lassativo anche per la capacità di stimolare direttamente la motilità dell'intentino, azione capace di indurre il dolore crampiforme, noto effetto secondario di questa categoria di lassativi.

Le droghe ad antranoidi sono:

SENNA
CASCARA
ALOE
FRANGOLA
RABARBARO

Rinvio lo studio delle caratteristiche di ciascuna di queste droghe ad altre fonti informative. L'assunzione cronica di lassativi ad antranoidi è molto diffusa. La loro efficacia lassativa è fuori discussione.
La potenza lassativa delle singole droghe ad antranoidi dipende dai tipi di glicosidi contenuti e dal tipo di agliconi liberati. 
In generale l'azione lassativa è dose-dipendente, si origina nel colon e ne determina lo svuotamento dopo 8-12 ore dall'assunzione. 
Nel complesso la loro posologia è simile per ciascuna di queste droghe: in genere si utilizzano 2 g di droga, corrispondenti a 20-30 mg di principi attivi (sennosidi, cascarosidi, aloine, franguline).
Il sovradosaggio determina diarrea e dolore addominale crampiforme. Quest'ultimo costituisce l'effetto collaterale immediato più evidente ed è dovuto un ad un'eccessiva azione diretta sulla motilità dell'intestino.

Tossicità ed effetti collaterali

Mentre, come si è detto, l'efficacia sulla stipsi è stata ampiamente dimostrata, l'attenzione degli studi più recenti si rivolge agli effetti tossici.
I risultati sono complessivamente concordi nel controindicarne l'utilizzo prolungato in rapporto ai seguenti effetti tossici:

Infiammazione della mucosa intestinale (anche per assunzione di una singola dose).

Colon catartico. L'assunzione prolungata di droghe ad antranoidi può avere anche effetti anatomico-strutturali sul colon, con perdita delle pieghe australi, verosimilmente da danno neuronale o della muscolatura longitudinale del colon.
Questo danno è verosimilmente responsabile della "stipsi da antranoidi". 

Melanosis coli e attività cancerogenica. L'utilizzo cronico (superiore a 9-12 mesi) di questi lassativi è associato ad una alterazione istologica del colon chiamata "pseudomelanosi del colon". 
Pur con qualche incertezza ed alcuni distinguo, l'allarme sul rapporto antranoidi-cancerogenesi mi sembra giustificato, perlomeno come fattore deterrente per un utilizzo prolungato.

Squilibri elettrolitici. Sono anche da tener presenti, soprattutto nei pazienti anziani, le conseguenze negative di un uso prolungato di questo tipo di lassativi a carico dell'equilibrio idrosalino.

In conclusione, riteniamo che i lassativi ad antranoidi possano essere validamente e con sicurezza usati soltanto per affrontare stipsi sporadiche. Il loro utilizzo cronico va scoraggiato e proposto, in alternativa, psillo o ispagula, oppure, al di fuori della fitoterapia, lassativi osmotici come lattulosio.

DIARREA

Per diarrea si intende l'aumento del contenuto di acqua nelle feci, che può essere assoluto, oppure relativo alla massa solida.
La maggior parte delle diarrea sono acute, cioè di breve durata ed autolimitanti, risolvendosi, perlomeno in Occidente, nel giro di due o tre giorni, senza la necessità di interventi terapeutici.
Questi episodi sono dovuti per lo più a infezioni intestinali prevalentemente virali. Più meritevoli di attenzione diagnostico-terapeutica sono da noi le diarree recidivanti o croniche, la cui fisiopatologia è molto complessa. 

La scelta delle droghe e la terapia

La diarrea deve essere in primo luogo affrontata mantenendo una buona idratazione
ed un fisiologico equilibrio elettrolitico nel sangue. Se le scariche sono abbondanti o la diarrea si prolunga oltre i 3-4 giorni, è bene sentire il consiglio del medico.
La tradizione assegna a molte droghe proprietà antidiarroiche. Sono per lo più droghe con un elevato contenuto in tannini, molecole ad alto potere astringente.

Fra di esse riteniamo di poter indicare le seguenti:
· Tormentilla 
· Mirtillo frutti

Anche Ispagula cuticola, droga non a tannini ma a mucillagini, è risultata efficace.

DROGHE A TANNINI 

Pur essendo riconosciuta alle droghe a tannini una sicura efficacia antidiarroica, questa non è supportata da lavori clinici, per lo meno recenti. 
Vale la pena comunque dare alcune indicazioni sulla loro posologia e modalità d'utilizzo.

Il rizoma di TORMENTILLA, che contiene il 15-20% di tannini, può essere assunto nei modo seguenti:

- polvere 5 g/die diluita in acqua di riso
- tisana al 2-3% 150 ml più volte al dì
- tintura 1:10 20-50 gtt in acqua di riso più volte al dì

I frutti di MIRTILLO, il cui contenuto in tannini può raggiungere il 10%, si possono preparare in modi diversi:

- decotto: 10 g in 150 ml, più volte al dì
- succo di mirtillo fresco non diluito
- polvere di mirtillo essicato al 5-10% in acqua di riso oppure, per i bambini, con l'aggiunta di farina di riso al 10%
- tintura 1:10, 30 gtt (10 per bambini) 3 volte al dì

EMORROIDI

Le dilatazioni venose dei plessi emorroidari interno ed esterno sono un problema frequente, legato ad un aumento della pressione idrostatica del sangue venoso portale (gravidanza, stipsi abituale con sforzi nella defecazione e conseguente aumento della pressione addominale ) e/o ad un indebolimento della parete venosa del plesso emorroidario.
Le emorroidi interne in genere non provocano dolore se non in caso di complicanze (trombosi, infezioni, erosioni della mucosa rettale), ma si evidenziano con sanguinamenti alla defecazione. Le emorroidi esterne causano più spesso dolore. 
La diagnosi è sempre fondamentale per escludere patologie importanti, che determinano sanguinamento intestinale, soprattutto polipi e tumori del retto-sigma.

La scelta delle droghe e la terapia

La terapia medica delle emorroidi è rivolta principalmente al controllo dei sintomi (dolore, sanguinamento) ed alla eliminazone della stipsi, spesso associata e favorente il processo emorroidario o le sue complicanze. Un approccio più recente riguarda l'integrità della parete venosa.

La fitoterapia offre droghe particolarmente efficaci in questo campo:
- antiflogistici 
- antispastici dello sfintere anale
- venoprotettori

Come antinfiammatori, possono essere utili impacchi umidi di camomilla (3-10%) o di arnica (1-2%), da eseguire una o due volte al giorno.
Ruscus, applicato come pomata o somministrato in supposte, ha buone proprietà antispastiche sullo sfintere anale e venoprotettrici.
Come nel'insufficienza venosa cronica e nelle varici, i flavonoidi del Citrus (associazione di diosmina 90% ed esperidina 10% alla dose di 500 mg due volte al giorno per via orale), possono essere utili per la loro capacità di migliorare tono ed integrità della parete venosa.

 

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