Modulo di Preadesione al Progetto Certifit

	Modulo di iscrizione al Progetto Certifit

da inviare via fax al numero: 040-9278057

Nota Bene: informiamo ai sensi art. 10 legge 675/96 che i dati forniti con la compilazione del presente modulo verranno raccolti in una banca dati e potranno essere trattati anche avvalendosi di terzi nel rispetto della norma citata ai fini di informazione o elaborazioni statistiche anonime. Titolare e responsabile del trattamento e' Infomed, Calle Scala d'Oro 8 34015 MUGGIA (TS). Informiamo che potra' esercitare i diritti di cui all'art.13 legge citata in particolare opponendosi gratuitamente al trattamento. Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa ______________________________________ Titolare della Farmacia _______________________________________________ Indirizzo: Via __________________________ Localita' ___________________ Provincia ________ CAP _________ P. IVA ___________________ Tel. __________________________ Fax ________________________ DICHIARA - di aderire al Progetto Certifit e di versare tra il 01 Gennaio e il 15 Gennaio 2000 la rimanente quota di lire 80.000 con bonifico bancario intestato a: INFOMED, Calle Scala d'Oro n.8, 34015 Muggia (TS), c/c n.12263/4, ABI: 06335 CAB:36480 presso la Cassa di Risparmio di Trieste Ag. Muggia; - di avere accesso diretto a Internet e di possedere il seguente indirizzo E-mail: _____________________________________________, oppure di essere sprovvisto dell'accesso ad Internet e di avere come riferimento l'E-mail: - dell'Associazione Titolari di _________________________________ opp. - dell'Ordine di ___________________________________________ - di considerare informazioni e materiale ricevuti riguardo al Progetto Certifit come strettamente riservati e personali; di impegnarsi a non divulgare il contenuto delle schede dei Prodotti Certifit, o altro materiale relativo al Progetto Certifit, a persone non del settore nonche' agli addetti ai lavori e ai farmacisti non aderenti al Progetto; ogni eventuale uso di tali informazioni deve essere preventivamente concordato con la Scuola di Fitoterapia Medica di Trieste. INFORMA - dei nominativi dei propri collaboratori: 1)_________________________________ 2)_________________________________ 3)_________________________________ 4)__________________________________ - di delegare come responsabile del settore di fitoterapia il proprio collaboratore Dr./Dr.ssa ___________________________________ Indicare qui di seguito i dati per la fatturazione nel caso siano diversi da quelli sopraindicati: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Firma _____________________________________ Mantova, 28 Novembre 1999

Nota Bene: informiamo ai sensi art. 10 legge 675/96 che i dati forniti con la compilazione del presente modulo verranno raccolti in una banca dati e potranno essere trattati anche avvalendosi di terzi nel rispetto della norma citata ai fini di informazione o elaborazioni statistiche anonime. Titolare e responsabile del trattamento e' Infomed, Calle Scala d'Oro 8 34015 MUGGIA (TS). Informiamo che potra' esercitare i diritti di cui all'art.13 legge citata in particolare opponendosi gratuitamente al trattamento. DATI PERSONALI E PER EVENTUALE FATTURAZIONE Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa ___________________________________________ Residente in: Via ___________________________ Localita'_____________________ Provincia __________ CAP ______________ Tel. __________________________ Fax __________________________ P. IVA _______________________________ DICHIARA - di avere accesso diretto a Internet e di possedere il seguente indirizzo E-mail: __________________________________________________, oppure di essere sprovvisto dell'accesso ad Internet e di avere come riferimento l'E-mail: - dell'Associazione Titolari di ____________________________________ - dell'Ordine di ___________________________________________________ - di considerare informazioni e materiale ricevuti riguardo al Progetto Certifit come strettamente riservati e personali; di impegnarsi a non divulgare il contenuto delle schede dei Prodotti Certifit, o altro materiale relativo al Progetto Certifit, a persone non del settore nonche' agli addetti ai lavori e ai farmacisti non aderenti al Progetto; ogni eventuale uso di tali informazioni deve essere preventivamente concordato con la Scuola di Fitoterapia Medica di Trieste. INFORMA - di svolgere la propria attività presso la Farmacia di ______________ Firma _____________________________________ Mantova, 28 Novembre 1999