LA SINDROME DISFONICA


LA COMUNICAZIONE
(O. SCHINDLER) S'intende per comunicazione lo scambio volontario di messaggi (fra due o più persone) che avviene in maniera globale, attraverso uno o più canali comunicativi (non soltanto attraverso il canale prevalente uditivo-verbale-fonatorio) secondo i tipi di modalità PRAGMATICO, ANALOGICO, DIGITALE e con l'utilizzo di SEGNI, a carattere arbitrario, che costituiscono i CODICI COMUNICATIVI.
La comunicazione avviene in relazione a delle coordinate spazio temporali, geografico-storiche, politiche, culturali, economiche, etc... in conseguenza di un desiderio o di una necessità. 

MODALITA' DIGITALE (o numerica) : si avvale di una serie finita di segni (fonemi, grafemi, numeri...) scarsamente aderenti alle realtà contenutistiche. Questo tipo di modalità necessita di grosse capacità cognitive (parola parlata, parola scritta con lettere alfabetiche, alfabeto muto...)

MODALITA' ANALOGICA : si avvale di una serie continua, spesso non finita, di segni, con maggior aderenza alla realtà dei contenuti comunicativi. Necessita di capacità cognitive meno sofisticate rispetto alla modalità digitale (andamento melodico e prosodico del canale verbale-fonatorio, grafemi pittografici, gran parte dei grafemi ideografici, mimico-gestualità). La lingua cinese, tuttavia, può esprimere graficamente anche con questa modalità, qualsiasi concetto astratto o sofisticato.

MODALITA' PRAGMATICA : trasformazione volontaria o semi-volontaria di atti involontari in rapporto ad intenzione comunicativa (bulimia, anoressia, enuresi, encopresi, vomito...)

ESEMPIO DI MODALITA' COMUNICATIVA (can. uditivo verbale fonatorio)

Naturalmente si possono immaginare, mantenendo lo schema sopraindicato, numerosi altri tipi di comunicazione (ESEMPI).


DISFONIA
Per disfonia si intende una alterazione della voce parlata in senso qualitativo o quantitativo. Potremmo anche definire, in altro modo, la disfonia come la disfunzione dell'effettore laringeo. 
Ecco come viene incentrata l'attenzione su due concetti fondamentali: la voce e la laringe.
La voce è il prodotto sonoro ed acustico, sottoforma di suono complesso, generato dall'attività neuromuscolare della laringe utilizzando, di norma, la corrente aerea espiratoria.
Si è vista l'importanza della voce nell'economia della comunicazione umana dove riveste un ruolo preciso e definito, rappresentando l'elemento fondamentale per quanto riguarda il canale espressivo VERBALE UDITIVO FONATORIO di cui costituisce l'aspetto VOCALE o FONATORIO.
Quindi è bene cercare di tenere distinti i concetti di VOCE e di PAROLA che rappresentano rispettivamente un tipo di comunicazione "EMOTIVA" (VOCE) e "RAZIONALE" (PAROLA). 
Poiché il canale verbale uditivo fonatorio è, fra le modalità comunicative dell'uomo, quello più largamente utilizzato, possiamo affermare che la parola coincide con il concetto di linguaggio. 

GENESI 2-19
"In qualunque modo Adamo avrebbe chiamato gli esseri viventi, quello doveva essere il loro nome."

PLATONE
"La voce è il fuoco dell'anima"

DESCARTES (1637)
"E' un fatto molto notevole che non ci sia nessuno tanto degenerato e stupido, senza neppur l'eccezione degli idioti, da non poter ordinare insieme parole diverse e formare così un'asserzione con la quale si rendono noti i pensieri; mentre, d'altra parte, non c'è nessun altro animale, per quanto perfetto e in condizioni felici possa essere, che è in grado di fare lo stesso."

D'altronde anche per quanto riguarda le caratteristiche anatomofunzionali si possono definire modelli fisiologici differenti: la voce dipende da aree corticali archipalliche e paleopalliche (cervello filogeneticamente più antico) e sottocorticali, mentre la parola dipende da aree neopalliche (cervello più recente).

La modalità comunicativa della voce è sostanzialmente "continua", analogica e più aderente alle intenzioni della sorgente del messaggio, senz'altro "più vera", ma meno facilmente riproducibile e più soggetta ad interpretazioni diverse. In contrapposizione, la modalità comunicativa della parola è "discontinua", per unità fonemiche, digitale, più facilmente riproducibile e meno soggetta ad interpretazioni diverse.



FUNZIONE FILOGENETICA ED ONTOGENETICA DELLA LARINGE

La laringe, che ha funzione principalmente sfinterica, costituisce una valvola all'incrocio fra le vie aeree e quelle digestive col fine da un lato di regolare il passaggio dell'aria (inspirazione ed espirazione) e dall'altro di costituire una protezione alla penetrazione di corpi estranei nell'albero tracheo-bronchiale, di consentirne l'eventuale espulsione con la tosse ed anche di mantenere detersa la mucosa da secrezione patologiche. Inoltre la funzione "sfinterica" della laringe si esplica nel favorire l'aumento di efficacia del torchio addominale durante alcune funzioni (parto, defecazione, sollevamento di pesi o sforzi fisici pesanti).
In ogni caso l'adduzione completa delle corde vocali con concomitante aumento della pressione endotoracica può permettere (se la pressione è molto elevata) ad un certo quantitativo di aria, di sfuggire attraverso la glottide producendo un fenomeno sonoro, spesso accompagnato da rumore.

Pertanto la funzione vocale della laringe, per noi così importante a fini comunicativi, è da considerarsi ACCESSORIA rispetto agli aspetti sopraindicati.
Se ora consideriamo l'aspetto più strettamente fiologenetico possiamo affermare con buona attendibilità che l'inizio dell'attività "vocale" nell'uomo o negli ominidi, sia stata inizialmente involontaria e che abbia avuto tutt'al più valenza pragmatica.
Nelle teorie sull'origine della comunicazione orale sociale codificata si ritiene di far risalire ai primi gruppi associati di uomini cacciatori la possibilità di utilizzare l'emissione laringea, prodotta durante lo sforzo di gettare la lancia, a fini più specificamente comunicativi.
La voce nell'ambito della comunicazione umana è ben definita ed è l'elemento fondamentale (ma non sufficiente) dell'espressione verbale fonatoria (di cui rappresenta la componente vocale o fonatoria): si serve del mezzo "aria" che è quello necessario agli scambi con l'esterno (per poter vivere)

La modalità di comunicazione con la voce precede di gran lunga l'uso comunicativo con la parola (ricordiamo fra l'altro che è possibile parlare senza voce: voce erigmofonica, laringofonia).

Con la parola si capisce "cosa" si dice; con la voce si capisce "come" si dice (si comprende lo stato d'animo e l'intenzionalità fino a raggiungere le possibilità "metalinguistiche" della voce (possibilità di dare con la voce istruzioni sul messaggio veicolato dalla parola, uso ironico della voce... etc.).

Lo SCIMPANZE' appartiene agli Hominoidea ed è l'animale che ha più somiglianza con l'uomo. La sua laringe, di fatto abbastanza simile a quella dell'uomo per conformazione, in realtà è posizionata in modo radicalmente diversa dal momento che non si trova ad essere al crocevia fra vie aeree e digestive: nell'uomo, nel corso del suo sviluppo e dell'acquisizione della postura eretta, la testa si spostò in avanti e la laringe in basso, creando così, al di sopra delle corde vocali uno spazio di lunghezza considerevole, la faringe, che funziona da cassa di risonanza per i suoni prodotti dalla laringe. Questo spiega come, pur avendo tratti morfologici comuni, lo scimpanzè e l'uomo differiscano di molto per quanto riguarda le potenzialità vocali (indipendentemente dalle caratteristiche di attitudine allo sviluppo linguistico). In ogni caso lo scimpanzè, a seconda delle situazioni sociali, utilizza una varietà molto ricca di vocalizzi: si sono distinti almeno 32 differenti suoni a significato diverso, qualcuno addirittura con una articolazione simile a quella umana. Nei primati superiori le vocalizzazioni - intese come mezzo di comunicazione - sono state classificate alla stregua di segnale di allarme, a livello di astrazione simbolica (modello pragmatico). La comunicazione avviene quando una qualche forma di comportamento, durante una situazione di relazione sociale, da parte di un interlocutore serve a rendere noto all'altro il proprio stato. Naturalmente, rispetto a quella umana, la comunicazione dei primati sembra più essere legata e limitata all'espressione dell'umore, della situazione motoria e delle interazioni come risposta ad uno stimolo correlato a situazioni particolari, piuttosto che ad un atto separato ed intenzionale.
Quindi rimane assodato che le scimmie (gli esseri viventi più evoluti dopo l'Homo Sapiens Sapiens) ed altri animali hanno la possibilità di emettere suoni o richiami con funzione sociale, ma non sembrano aver sviluppato la facoltà di linguaggio.


ANATOMIA DELLA LARINGE

La LARINGE, organo impari posta sopra alla trachea è costituita da CARTILAGINI, MUSCOLI, STRUTTURE MUCOSE.

CARTILAGINI
- tiroidea, formata da due lamine poste ad angolo a convessità in avanti
- cricoide, di forma simile ad un anello, con il castone all'indietro, posta al di sotto della tiroide
- epiglottide, simile a foglia, inserita con il suo picciolo a livello della porzione superiore dell'angolo tiroideo
- aritenoidi, di forma triangolare con base articolata sul castone cricoideo: ruotando permettono i movimenti di adduzione e abduzione delle corde vocali e ciò per azione di muscoli inseriti su di un prolungamento (apofisi laterale) mentre sull'altro (apofisi vocale) si inserisce la corda vocale vera
- corniculate o di Santorini, di dimensioni minime poste al di sopra delle aritenoidi
- cuneiformi o di Wrisberg, contenute all'interno delle pliche mucose ari-epiglottiche, tra aritenoidi ed epiglottide.

MUSCOLI ESTRINSECI: 
- tiroioidei che spostano la laringe verso l'alto
- sternotiroidei che spostano la laringe verso il basso
- costrittore inferiore della laringe che spostano la laringe all'indietro
- digastrico, stiloioideo, ioglosso che fissano la laringe agli organi adiacenti


MUSCOLI INTRINSECI:

ADDUTTORI (costrittori della glottide):
- ariaritenoideo, impari, costituito da due fasci (trasversale ed obliquo) 
è interposto fra le due aritenoidi
- cricotiroideo laterale, pari, le cui inserzioni sono tra la parete laterale della cricoide e l'apofisi laterale dell'aritenoide

ABDUTTORE (dilatatore della glottide)
- cricoaritenoideo posteriore, pari, posto fra la faccia posteriore della cricoide ed il processo muscolare dell'aritenoide

TENSORI:
- cricotiroideo posto fra la faccia anteriore della ccricoide ed il margine inferiore della tiroide
- tiroaritenoideo o muscolo vocale, che forma il corpo della corda vocale vera: è pari ed inserito, in avanti, nell'angolo tiroideo ed, indietro, sull'apofisi vocale dall'aritenoide.

Nella corda vocale si possono distinguere tre strati:
- l'epitelio
- la lamina propria
- il muscolo vocale.


TEORIE SULLA PRODUZIONE DEL SUONO LARINGEO

TEORIA MIOELASTICA: secondo la quale, durante la fonazione, per la pressione aerea espiratoria, le corde vocali si aprirebbero lasciando sfuggire una piccola quantità di aria e vibrando; ne seguirebbe una diminuzione della pressione sottoglottica con ritorno adduttorio ed una nuova ripetizione del ciclo.

TEORIA NEUROCONASSICA: Raoul Husson postulò che la vibrazione delle corde vocali non dipenderebbe dalla spinta dell'aria espirata ma sarebbe l'effetto dell'attività neuromuscolare. Il muscolo vocale risponderebbe "colpo a colpo" agli impulsi nervosi inviati dal cervello. In realtà questa teoria, proprio per le caratteristiche del periodo refrattario assoluto del nervo, venne successivamente messa in discussione.

TEORIA MUCOONDULATORIA: nel 1949 Perello si rese conto che la cosiddetta vibrazione delle corde vocali non era altro che la messa in vibrazione, da parte dell'aria espirata, dei tessuti molli che rivestono il muscolo vocale. Il flusso aereo espiratorio, in altri termini, farebbe slittare la mucosa delle corde vocali sulla sottomucosa, producendo vibrazione.

TEORIA DELL'EFFETTO BERNOUILLI: che prevede lo studio del modello di flussi aerei in tubi con zone stenotiche (effetto Bernouilli); le corde vocali subirebbero un movimento di "aspirazione" verso la linea mediana con le variazioni della pressione delle corrente aerea espiratoria. Attualmente questa teoria è quella più accreditata.

La laringe produce il suono glottico che viene modificato, nelle sue caratteristiche fisico-acustiche, passando attraverso quello che viene definito "vocal tract" e che corrisponde al tratto che dalla glottide va alla rime labiale. In effetti in questo tratto vocale abbiamo i risuonatori che distinguiamo in 
- molli: velo palatino, guance, labbra, lingua
- rigidi: ossa mascellari, fosse nasali, seni paranasali, palato duro, denti.
I risuonatori funzionano da apparato di risonanza e consentono l'amplificazione del suono e le variazioni del timbro, parametro vocale caratterizzato dalle armoniche (o sopratoni) multiple del suono fondamentale. Tali cavità operano queste modificazioni del suono laringeo attraverso variazioni di forma e dimensione delle proprie parti (implicazioni nel canto).


CLASSIFICAZIONE DELLE DISFONIE

CONGENITE
A) SINDROMI: S. di Down, S. Cri du chat, etc.
B) MALFORMATIVE:
laringomalacia
mancanza dell'epiglottide
condromalacia
diaframma laringeo
sulcus cordale

ENDOCRINE
C) tiroide
D) ipofisi
E) gonadi
F) ghiandole surrenali

INFIAMMATORIE
A) ACUTE:
laringite catarrale acuta: virale, batterica, da agenti fisici (freddo, vapori irritanti, etc.), alcool, laringite in corso di malattie infettive: morbillo, varicella, difterite (croup), pertosse, scarlattina, tifo.
epiglottite (Haemophilus influentiae)
laringite ipoglottica (pseudocroup): pneumococco, staphilococco.
laringite stridula: laringospasmo in corso di laringite acuta batterica o virale.

B) CRONICHE:
SPECIFICHE: laringite tubercolare, sifilide laringea, scleroma, laringite leprosa
ASPECIFICHE:
· affezioni flogistiche croniche (ipertrofiche, atrofiche)
· dismetaboliche: obesità, diabete, gotta
· cattivo uso della voce: noduli cordali, polipi cordali (gelatinosi, fibrosi, angiomatosi), disfonia disfunzionale ipocinetica, disfonia disfunzionale ipercinetica
· edema di Reinke
· disvitaminosi (carenza di vit. A)
· legate a particolari condizioni ambientali (polveri animali, vegetali, minerali, vapori do formaldeide, solventi, amianto, silice carbone, zolfo) o climatiche.

PARALISI CORDALI: che possono essere complete, incomplete, monolaterali, bilaterali, semplici o associate (IX, X, XI, XII)

ARTROSI CRICOARITENOIDEA

DISFONIE NEOPLASTICHE

DISFONIE PSICOGENE

DISFONIE DELLA MUTA VOCALE

La sindrome disfonica si caratterizza per una modificazione del segnale laringeo per quanto riguarda l'intensità e le caratteristiche timbriche con variabile penetranza fino all'afonia, estrema espressione del disturbo. Solitamente, assieme ad una diminuzione dell'intensità del suono laringeo, compare un rumore aperiodico associato, facilmente evidenziabile dalle analisi spettroacustiche della voce.
L'alterazione del suono si produce per comparsa di edema della mucosa laringea o di iperemia cordale; in altri casi la presenza di neoformazioni o di modificazioni del tessuto mucoso cordale (quali noduli, polipi fibroangiomatosi, leucoplachie, neoplasie) genera una alterata dinamica del ciclo vibratorio cordale accompagnata da una insufficienza glottica cioè da una non perfetta adduzione dei bordi liberi delle corde vocali.


TERAPIA

Il trattamento della disfonia è strettamente correlato alla natura della patologia che ingenera il sintomo stesso e va dalla terapia esclusivamente medica nei casi di disfonie su base infiammatoria a quella chirurgica nei casi in cui è necessario asportare neoformazioni (benigne o maligne che siano) non altrimenti trattabili; un posto a parte va riservato per l'approccio riabilitativo logopedico, utile in tutte le forme disfunzionali, in quelle psicogene, ma spesso utilizzato anche come ribiliatzione delle forme post-chirurgiche.

TERAPIA MEDICA
Come abbiamo visto interessa prevalentemente le forme infiammatorie. Alcuni esempi:

LARINGITE ACUTA CATARRALE
Tipica delle forme da raffreddamento e causata da infezioni virale (influenza, parainfluenza, etc) a volte batterica.

- riposo vocale
- allontanamento da fattori irritanti (polveri, fumi etc.)
- inalazioni caldo-umide con benzoato di sodio, lattato di calcio2 inalazioni/die per 7gg
oppure
bicarbonato di sodio 1 cucchiaino in ½ litro d'acqua bollente

- corticosteroidi (effetto antiedemigeno)
deflazacort
per os: cpr da 6 mg 3/die per 7 gg
per aerosol: non sempre indicata per l'eventuale microtraumatismo delle particelle fredde sulla corda vocale

- antiflogistici
nimesulide cpr o bst 2/ die per 7 gg

- mucolitici
ambroxol
sobrerolo
N-acetilcisteina
Carbocisteina

- antibioticoterapia: di solito, nelle forme catarrali semplici, non è indicata; tuttavia quando si presenta una componente batterica di sovrainfezione si utilizza una terapia antibiotica di copertura con Amoxacillina o Amoxacillina clavulanato, Cefalosporine.


LARINGITE IPOGLOTTICA (PSEUDOCRUP) 
Processo infiammatorio mucoso localizzato al settore sottoglottico della laringe (laringotracheobronchite) ad etiopatogenesi virale (parainfluenzali) più raramente batterica.

- ricovero ospedaliero con predisposizione all'intubazione
- corticosteroidi 
betametasone
fiale 1.5 mg: 1 fla im ripetibile dopo 1-3 ore
gocce: 4-10 gtt/Kg
- umidificazione dell'ambiente
- O2 terapia con pO2 minore di 60 mmHg
- Antiistaminici
Descorfeniramina sciroppo ¼-1/2 cucchiaio 2-3/die
- antibioticoterapia
ceftriaxone fiale 0.25-0.5 g 20-80 mg/kg in monosomm.


EPIGLOTTITE
Localizzata a livello della mucosa dell'epiglottide, causata dall' Haemphilus inflentiae, più raramente Streptococcus pneumoniae. 

- ricovero ospedaliero con disposizione per l'intubazione.
- Corticosteroidi cfr terapia della l.ipoglottica
- Antibioticoterapia
Ampicillina, amoxacillina.


LARINGITE CRONICA
- riposo vocale
- terapia con acque termali: a questo proposito si considerano prevalentemente le acque sulfuree e quelle salsobromojodiche.

Le acque sulfuree ad alto contenuto di H2S (cfr le loro proprietà nel capitolo dell'OMS) vengono utilizzate soprattutto nelle forme catarrali e mucopurulente con abbondante escreato e nelle forme atrofiche ozenatose e si somministrano sottoforma di 
- inalazioni a getto diretto
- polverizzazioni o nebulizzazioni in ambiente.

Le acque salsojodiche (cfr le loro proprietà nel capitolo dell'OMS) indicate soprattutto nelle forme croniche ad evoluzione torpida con fenomeni catarrali secchi, quando si vuole sfruttare le caratteristiche antimicrobiche e antimicotiche di queste acque. Si somministrano sottoforma di
- inalazioni a getto diretto
- aerosol
- inalazioni a getto indiretto in ambiente (polverizzazioni)

Queste sono i principali tipi di acque termali impiegate nelle terapia delle laringiti croniche, ma non dobbiamo dimenticare anche altre acque:
- acque clorurato-sodiche: ad elevata capacità antiflogistica e stimolante
- acque bicarbonate: anticatarrali, fluidificanti, antispastiche.
- acque arsenicali: deferrizzate ed opportunamente diluite, sono indicate nei soggetti in cui vi sono controindicazioni all'uso di acque salsojodiche.
- acque radioattive: la radioattività in piccole dosi ha azioni stimolanti e trofiche su tutte le mucose, inoltre possiede azione antiallergica.

- Mucolitici cfr sopra
Solamente nei casi di riacutizzazione si impiegano gli antibiotici ed i corticosteroidi. 

Per quanto riguarda il trattamento delle forme di laringiti croniche specifiche (tbc, sifilide, etc.) si rimanda alla terapia della malattia di base. 


TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento chirurgico delle disfonie riguarda tutti i casi di neoplasia laringea (benigna o maligna) e i casi di neoformazioni del tipo noduli cordali, polipi cordali, noduli fibroangiomatosi, edema di Reincke, granulomi da intubazione, alcune forme di paralisi cordali.

Come si è potuto comprendere da quanto esposto la Sindrome Disfonica è un quadro clinico riscontrabile sia in numerose affezioni organiche che in altre a componente più strettamente "psicogena": ed è su quest'ultimo aspetto che varrà la pena di soffermarsi per quanto riguarda l'approccio terapeutico riabilitativo (logopedico, psicoterapico) che, in questi tipi di disfonia, è fondamentale.
Quando si è parlato della comunicazione tramite canale verbale si è distinto il concetto di "voce" da quello di "parola" sottolineandone la diversa connotazione "emotiva": in effetti la voce è lo specchio dell'emotività e dell'atteggiamento psichico del soggetto; basti pensare, ad esempio, alla voce del paziente depresso, che risulta monotona, timbricamente povera, oppure a certe situazioni emotivamente importanti quali la paura in cui il prodotto vocale può variare dall'urlo, come estrema espressione dell'intensità vocale, al silenzio come estrema espressione dell'impossibilità comunicativa.



DISFONIE DISFUNZIONALI

In letteratura e nella clinica vengono utilizzati i termini "funzionale", "psicogeno", "psicosomatico", per intendere quei disturbi della voce dove non esiste patologia laringea di tipo organico. Come disturbo funzionale intendiamo quindi la manifestazione di uno o più tipi di squilibrio psicologico (ansietà, depressione, reazione di conversione, disturbi della personalità, etc.) che interferiscono con il normale controllo volontario della fonazione.
Nelle disfonie disfunzionali si può riconoscere una componente di questa natura; le disfonie ipercinetiche ed ipocinetiche hanno come base una incoordinazione fonorespiratoria di tipo psicogeno che può manifestarsi sia come deficienza che come eccesso della funzionalità laringea: è sotto questa ottica che va considerato il "cattivo uso" della voce, cioè un comportamento antifisiologico, dove l'atteggiamento psicologico di base si riflette sul biomeccanismo laringeo conducendo ad uno squilibrio delle forze in gioco nella produzione vocale, con conseguente comparsa di tensione muscolo-scheletrica. 
I muscoli laringei estrinseci ed intrinseci sono particolarmente sensibili agli stress emotivi e la loro ipercontrazione è il denominatore comune di tutti i disturbi psicogeni della voce.L'ansietà, la reattività eccessiva, l'irritabilità, la frustrazione, la depressione sono tutti elementi che accentuano o scatenano questa tensione muscolare.

Nelle forme disfunzionali ipercinetiche si rileva un atteggiamento globale di "sforzo" con attacco vocale duro (colpo di glottide), coinvolgimento spesso delle false corde (bande ventricolari) per attivazione della muscolatura estrinseca laringea: tutto ciò produce una voce con un fondo di rumore (più o meno accentuato), tendenzialmente di intensità elevata (anche rispetto al contesto comunicativo): questo tipo di emissione, presente sia nei bambini che negli adulti, riflette un'aggressività di fondo ed una tensione psichica emotiva eccessiva; il timbro vocale, la disfonia esprimono "emotivamente" questo stato d'animo e il disagio che ne consegue.
A lungo andare un quadro simile può esitare in un atteggiamento fonatorio ipocinetico dove il movimento cordale non più ipertonico, rapido, eccessivo, diventa lento, per così dire elastico producendo una voce soffiata, debole con grado elevato di disfonia.

Da queste situazioni strettamente funzionali si può arrivare, sempre se l'abuso vocale e il cattivo uso si protraggono, al quadro più anatomicamente rilevante dei NODULI CORDALI in cui si concretizza una lesione mucosa evidenziabile all'esame laringoscopico. 
Il nodulo è una estroflessione situata sul margine libero della corda vocale nel punto di giunzione fra il terzo anteriore e il terzo medio ed è costituito da un tessuto , di consistenza variabile, che è la reazione delle corde vocali al trauma da sfregamento ed è rappresentato da una proliferazione di epitelio cheratinico con fibrosi sottostante; i noduli possono cominciare con una emorragia sottomucosa ed accrescersi a seguito di fibrosi. Il nodulo è localizzato al terzo medio-terzo anteriore, dove è identificabile il punto di massimo traumatismo prodotto durante la fonazione ad alti livelli di frequenza e intensità, come nell'urlo o nel canto; si determina così un abbassamento della frequenza fondamentale e comparsa di voce rauca e soffiata.

In questo contesto di patologia laringea da cattivo uso o da abuso vocale va inserito il concetto di disfonia in professionista vocale. Per professionista vocale va inteso colui che, per motivi professionali di tipo artistico o no, utilizza la voce per lunghi periodi o con prestazioni che richiedono grande dispendio energetico: quindi non soltanto gli specifici attoriale (teatrale o di doppiaggio) e canoro (canto lirico, canto leggero, canto rock., etc.) ma anche gli insegnati di vario livello, gli avvocati, gli oratori, gli operatori di sportello, i lavoratori costretti a parlare in ambienti molto rumorosi, etc. 

In tutti questi casi l'uso professionale della voce può accentuare o determinare l'incoordinazione pneumofonica e la tensione muscolo scheletrica che sottostanno alla patogenesi della disfunzionalità. 

L'incidenza della sindrome disfonica nel bambino e nell'adulto è piuttosto alta per le abitudini vocali della società contemporanea soprattutto in relazione a modelli vocali (cinematografici, televisivi, sportivi, dei cartoni animati, canori) che riproducono frequentemente una tipologia di vocalità esasperata, tesa, tendenzialmente aggressiva ed in grado di colpire, nel contesto comunicativo sociale o drammatico-rappresentativo, per la sua incisività e la sua forza di espressione.


DISTURBI DELLA MUTA VOCALE

La laringe, come organo sessuale secondario, è uno dei bersagli dell'azione degli ormoni sessuali (estrogeni, androgeni) che ne definiscono le caratteristiche anatomiche e fisiologiche durante la pubertà, periodo nel quale la maturazione delle gonadi induce una serie di modificazioni nell'organismo dell'adolescente. 
Ne deriva un abbassamento della frequenza fondamentale della voce, durante tre periodi detti rispettivamente della premuta, della muta, della postmuta. Nelle femmine l'abbassamento è meno marcato (da una terza ad un'ottava) ed avviene abbastanza tumultuosamente in pochi mesi attorno al periodo del menarca.
Nei maschi l'abbassamento è più importante (una o due ottave) ed avviene in un arco di tempo piuttosto lungo (dai 9-11 ai 16-18 anni con accelerazione del fenomeno attorno ai 14 anni). Al di là della fisiologica instabilità vocale possiamo avere ALTERAZIONI ENDOCRINE DELLA MUTA in rapporto ad una mancanza, un ritardo od una accelerazione delle modificazioni laringee dovute a patologia ormonale ed ALTERAZIONI FUNZIONALI DELLA MUTA quando non si ha spontaneamente un adattamento funzionale nervoso e psicologico alla
modificazione della laringe. Si distinguono più nettamente i seguenti tre tipi:

1) MUTA PARADOSSA O VOCE DI FALSETTO O FALSA MUTA: è il caso di soggetti che nonostante non abbiano alterazioni ormonali ed abbiano già avuto le fisiologiche modificazioni puberali della laringe non abbassano la frequenza fondamentale, ma paradossalmente sovente la innalzano parlando e/o cantando con voce di falsetto. In questi casi esistono quasi costantemente delle psicodinamiche perturbate di identificazione sessuale più o meno consce in cui il soggetto ha un attaccamento ed una autoidentificazione più femminile che maschile ed una necessità nevrotica di resistere alla normale trasformazione in individui adulti.

2) MUTA ASSENTE, INCOMPLETA O PROLUNGATA molto sovente dovuta ad insufficienze ormonali gravi (voce da castrato o eunucoide) o meno gravi che comunque determinano la rilevabilità dell'assenza o della riduzione dei cambiamenti fisici laringei, sessuali e generali della pubertà. In alcuni soggetti è possibile anche senza alterazioni ormonali in caso di abuso vocale durante la muta, di irregolarità dello sviluppo affettivo e di sordità gravi.

3) MUTA PRECOCE in genere su base organica per anticipazione della pubertà fisiologica o per alterazioni (tumorali) delle gonadi, dei surreni o dell'ipofisi ma anche funzionalmente per desiderio di imitazione dell'adulto. Si ricordino ancora le alterazioni, specie nelle femmine (muta perversa), da farmaci androgeni impiegati per disturbi ginecologici o come anabolizzanti.


AFONIA DA CONVERSIONE

L'afonia da conversione si riferisce ad involontari episodi di voce sussurrata in contrasto con una laringe morfologicamente normale. L'esame laringoscopico indiretto indica una adduzione delle corde vocali completa o parziale durante il prolungamento di vocali o durante la tosse. Persino senza osservazione laringoscopica, la normalità delle corde vocali viene confermata quando si sente il paziente tossire od emettere altri suoni glottidali non associati alla parola. Allo stesso modo che nelle disfonie da alterata tensione muscoloscheletrica la laringe è sollevata nel collo assieme all'osso ioide e l'intero sistema di ligamenti ioido-laringei è rigido e difficilmente mobile nelle varie direzioni.

La gran parte dei pazienti affetti da afonia di conversione (80%) è di sesso femminile e molti avevano avuto precedenti episodi di disfonia o afonia poi spontaneamente risolti. La comparsa del disturbo può essere improvvisa nell'ambito di secondi o minuti o nel periodo di ore, iniziando sottoforma di raucedine che poi si trasforma in disfonia vera e propria. Le afonie e le disfonie da conversione compaiono spesso durante o dopo manifestazioni flogistiche laringee od influenzali; non infrequentemente la comparsa è associata a stati di affaticamento od esaurimento. Di solito all'anamnesi emergono stress emotivi, sia acuti che cronici, perdita di voce con significato simbolico, tenenza verso l'indifferenza nei confronti della propria incapacità vocale. Viene spesso a galla una immaturità emotiva con caratteristiche suggestive per nevrosi o depressione da lieve a moderata. 


TERAPIA LOGOPEDICA

La terapia logopedica è uno strumento importantissimo nel trattamento di numerose disfonie ed in particolar modo nelle forme ad impronta psicogena o in cui c'è una grossa alterazione del coordinamento pneumofono articolatorio, cioè nelle forme prettamente disfunzionali; inoltre trova un grande campo di applicazione nella paralisi cordali e negli esiti chirurgici di molte forme di disfonia (interventi per noduli, polipi, edemi cronici delle corde vocali, laringectomie parziali o totali, etc).
Poiché la voce è un fenomeno che si esplica durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio è fondamentale correggere ed impostare l'atto respiratorio in rapporto alla fonazione quando questo, come in gran parte delle disfonie, è alterato. 
In ogni disfonia esiste alla base un problema respiratorio e, anche quando questo non sia il fattore strettamente eziopatogenetico, è sempre utile iniziare un iter di educazione respiartoria. 

Non essendo possibili qui descrivere tutti i protocolli di rieducazione per le varie patologie ci limiteremo ad esporre alcuni esempi generali.
Di solito si procede ad una corretta impostazione della respirazione che deve essere di tipo misto diaframmatico costale il più possibile coordinata: a questo
proposito esistono una serie di esercizi respiratori che prevedono atti da svolgersi in clinostatismo, in ortostatismo, con intervento della respirazione prima nasale (mono o binarinale) poi buccale, per passare poi ad una ginnastica articolatoria per allenare e rinforzare la muscolatura delle labbra, delle guance, della lingua, del velo; si associano anche esercizi di iperarticolazione e di masticazione e di rilassamento mandibolare. Quando si passa alla ginnastica laringea si inizia a vocalizzare modificando l'intensità, la frequenza, la durata, ed inoltre si agisce sull'attacco vocale.

Nelle DISFONIE IPOCINETICHE (ipofunzione della muscolatura laringea di qualsiasi origine) si lavora su alcuni parametri:
- impostazione della voce secondo intensità (da aumentare) altezza (da incrementare), timbro (da schiarire), attacchi (da indurire)
- massoterapia laringea
- sequenza di vocalizzazioni /A/E/I/
- uso del colpo di glottide
- posizione estesa del capo sul collo e del collo sul tronco
- eventuale innalzamento manuale dello scudo tiroideo.

Nelle DISONIE IPERCINETICHE (iperfunzioni, ipertcontrazioni della muscolatura laringea di qualsiasi origine) si lavora su
- riposi e risparmi vocali
- rilassamento generale (training autogeno, yoga, etc.)
- impostazione della voce secondo intensità (da diminuire), altezza tonale (da abbassare), timbro vocale (da scurire), attacco vocale (da addolcire)
- sequenza di vocalizzazioni /A/O/U/
- massoterapia laringea
- rilassamento articolatorio (specie con le masticazioni e con i movimenti mandibolari laterali).

Nelle DISFONIE DA PARALISI LARINGEE 
- trattamento precosissimo (possibilmente non oltre la 3° settimana)
- compensare l'aria sfuggita dalla glottide con una maggior quantità di aria ventilata dai polmoni
- ricercare gli attacchi bruschi
- pressione digitale laterale selettiva sullo scudo tiroideo e torsione laterale del capo a dx o sin secondo il lato della paralisi
- ginnastica respiratoria, articolatoria, laringea
- massoterapia laringea.

Nelle mute vocali patologiche incomplete o prolungate si lavora su
- psicoterapia, logoterapia ed interventi globali
- ginnastica laringea, respiratoria, articolatoria
- curare meglio il parametro frequenza della fondamentale specie strumentalmente
- capo abbassato e flesso sul collo 
- pressione ed abbassamento manuale sullo scudo tirioideo
- massoterapia laringea.


Nel contesto animale può essere interessante vedere che la laringe - inteso come organo prettamente sfinterico - assume in alcune specie, valenze che diventano sempre più vicine alla concezione strettamente comunicativa.

Nel DIPNOO che è un pesce antenato degli anfibi (e può vivere anche a terra) la laringe ha funzione sfinterica che serve a proteggere le vie aeree durante l'ossigenazione aerata; questo animale è in grado di emettere un suono durante la fase espiratoria.

La SALAMANDRA (anfibio primitivo) possiede una laringe simile a quella del dipnoo, ma con un grado di sviluppo più elevato; durante il periodo degli amori la Salamandra esce spesso dall'acqua e produce un debole suono simile al gracchiamento.

La RANA, anfibio anuro, più terrestre della Salamandra, se viene mantenuto a lungo sott'acqua affoga: la sua laringe è nettamente più articolata e possiede due cartilagini aritenoidi su cui appoggia un tessuto che funge da corda vocale; la comunicazione con voce è stata classificata come chiamata di allarme, tre tipi di chiamate territoriali ed una chiamata di rinuncia fatta dai due sessi quando l'unione non ha successo; c'è pertanto, nella rana, di comunicazione intenzionale.

Il COCCODRILLO, meglio adattato rispetto agli anfibi alla vita terrestre, non possiede respirazione epidermica e la sua ossigenazione dipende solo dall'attività respiratoria polmonare; diversamente dagli anfibi che inghiottiscono l'aria il coccodrillo inspira l'aria come i vertebrati e l'uomo ed utilizza il diaframma per incrementare la capacità toracica. E' in grado di emettere un suono fischiato a scopo intimidatorio, durante il periodo degli amori. 

La TUPAIA ARBORICOLA è un antenato dei Primati e possiede una laringe con cartilagini cricodee, tiroidee, corniculate, una aritenoide ed un'epiglottide. Ha un repertorio di suoni specifici per ogni situazioni.



L'OTITE MEDIO-SECRETIVA DEL BAMBINO


Si definisce Otite Medio-Secretiva (OMS) un quadro patologico caratterizzato dalla presenza di un versamento non-purulento a livello della cassa timpanica (orecchio medio).
Attualmente si preferisce utilizzare il termine unitario di Otite Medio-Secretiva e tralasciare le altre numerose definizioni, frequentemente usate in passato (otite media sierosa, otite siero-mucosa, otite catarrale, glue ear, idrotimpano, etc.).
L'OMS, malattia molto frequente nell'età infantile, è seconda, in alcune statistiche, solamente al raffreddore comune, ha un picco di maggior incidenza fra i 4 e i 10 anni di età ed è la prima causa nel determinismo delle ipoacusie trasmissive del bambino; bilaterale nell'84% dei casi, si manifesta con la triade sintomatologica
- ovattamento auricolare
- ipoacusia da lieve a moderata
- autofonia
e può presentarsi in forma acuta (durata 3 settimane), sub-acuta (da 3 settimane a 3 mesi), cronica (oltre 3 mesi) quadro, quest'ultimo, clinicamente più rilevante.

Il versamento endotimpanico, sottoforma di trasudato, è inizialmente sieroso o mucoso (mai comunque purulento) e presenta una composizione variabile con
- proteine
- mucopolisaccaridi
- glicoproteine
- IgA secretorie
- cellule dell'infiammazione
- talora agenti biologici (batteri, virus).

Per quanto riguarda la patogenesi dell'OMS è bene rammentare alcuni aspetti anatomici dell'orecchio medio e della rinofaringe sottolineando il concetto di unità rino-faringo-tubarica come elemento fisiologico ben delineato.
La cassa timpanica (orecchio medio) ha forma cuboide ed è delimitata da sei pareti (laterale, mediale, posteriore, anteriore, superiore ed inferiore). Al suo interno è contenuta la catena ossiculare (martello, incudine, staffa) la corda tympani (ramo del faciale) e strutture muscolari e ligamentose (legamenti ossiculari e muscoli stapedio e tensore del timpano): la parete laterale è costituita dalla membrana timpanica, ma per quanto riguarda l'OMS è particolarmente interessante la parete anteriore caratterizzata dalla presenza dell'orifizio timpanico della tuba di Eustachio.

La rinofaringe, porzione cefalica della faringe, costituisce la parte nasale della stessa per poi continuare, in basso con l'orofaringe e l'ipofaringe. Ha una forma cubica; nel bambino il diametro antero-posteriore prevale su quello verticale in quanto le cavità nasali sono poco sviluppate e le "coane", apertura posteriore delle cavità nasali, sono relativamente basse.

Le pareti della rinofaringe sono 5 (superiore, anteriore, laterale - destra e sinistra - posteriore ed inferiore). Vale la pena soffermarci sulla parete superiore o volta faringea che corrisponde alla base dell'osso occipitale. La volta della rinofaringe è occupata da un ammasso di tessuto linfoide facente parte, insieme alle tonsille palatine ed alla tonsilla linguale, all'anello o circolo oro-linfatico di Waldeyer che è l'unità morfofunzionale responsabile delle difese immunitarie nell'età infantile. Inoltre consideriamo la parete laterale (una per lato) strutturalmente complessa in quanto sede dell'orifizio faringeo della tuba.

La tuba di Eustachio, condotto che collega l'orecchio medio all'epifaringe si compone di due parti, una ossea ed una fibrocartilaginea unite dall'istmo, punto in cui il diametro del lume risulta più ristretto.
Da un punto di vista istologico il tratto fibrocartilagineo presente un epitelio di rivestimento di tipo respiratorio con cellule ciliate e ghiandole acinose.
Fisiologicamente la tuba di Eustachio assolve a 3 funzioni:

1) FUNZIONE AERODINAMICA. E' quella che garantisce una buona ventilazione dell'orecchio medio in modo che la pressione dell'aria all'interno della cassa timpanica si mantenga costantemente uguale a quella della rinofaringe (ambiente esterno). 
I fenomeni passivi di apertura tubarica sono quelli che permettono un riequilibrio pressorio per brusche variazioni di quota e dipendono dai gredienti di pressione rinofaringea (ambientale) e dell'orecchio medio. I fenomeni attivi di apertura tubarica si effettuano per azione dei muscoli elevatore del velo palatino (apertura del solo ostio faringeo), tensore del velo palatino (apertura della porzione cartilaginea) tensore del timpano (che adduce regolarmente la membrana timpanica con effetto di "pompare" fuori dalla cavità l'aria in essa contenuta). Un'alterazione della funzione aerodinamica può determinare una ridotta aerazione della cavità dell'orecchio medio con conseguente riassorbimento dei gas, ridotta concentrazione di ossigeno ed aumento dell'anidride carbonica: ciò si traduce in una riduzione della pressione dell'orecchio medio, vasodilatazione tissutale e trasudazione di liquidi con formazione del versamento.

2) FUNZIONE DI DIFESA. A livello della porzione fibrocartilaginea della tuba, nello strato superficiale della mucosa, è presente un sistema immunologico difensivo sottoforma di tessuto linfatico che si continua verso l'epifaringe dove si collega al tessuto linfatico rinofaringeo e periostiale (tessuto adenoideo). Questo tessuto di difesa è rappresentato nella porzione cartilaginea e va via via riducendosi fino a scomparire dall'istmo all'orecchio medio.

3) FUNZIONE DI DRENAGGIO. Si identifica con la funzione di clereance mucociliare posseduta dall'epitelio di tipo respiratorio, presente nella mucosa tubarica, che in virtù del movimento ciliare, effettua un costante drenaggio e trasporto del muco dal lume tubarico in direzione dell'epifaringe; a questo proposito occorre ricordare come nella mucosa tubarica si possa ritrovare la presenza di sostanze tensioattive di tipo surfactante simili a quelle riscontrabili a livello alveolare polmonare.


FATTORI ETIOPATOGENETICI
Possiamo affermare che l'OMS è un quadro clinico che trova il suo fattore etiopatogenetico fondamentale nella disfunzione tubarica, cioè in una alterazione di una o più delle funzioni sopraindicate anche se si riconoscono meccanismi di formazione di trasudato senza disfunzione della tuba.


CAUSE PREDISPONENTI E FATTORI DI RISCHIO
La prematurità, la ridotta circonferenza cranica alla nascita, il basso peso neonatale, l'allattamento artificiale, la scarsa pneumatizzazione dell'osso mastoideo, l'età inferiore a sei anni, il sesso maschile, il basso livello socio- economico, la frequenza all'asilo nido, il fumo dei genitori, le anomalie del massiccio facciale (Down, palatoschisi), la precocità del primo episodio, la durata del versamento endotimpanico sono tutti fattori che contribuiscono ad una riduzione della funzione di difesa.
Nel bambino, inoltre, la tuba di Eustachio risulta più orizzontale e con asse parallelo alla base cranica, il che determinerebbe una tendenziale minor efficienza dei muscoli che ne regolano l'apertura e spiegherebbe anche la maggior incidenza dell'OMS nell'età infantile.
Inoltre bisogna ricordare che la completa maturazione del sistema immunitario avviene verso il X°-XII° anno di età soprattutto per quanto riguarda le IgA secretorie particolarmente importanti nei meccanismi di difesa di parete.
Ancora, in età infantile, è possibile che la funzione di trasporto mucociliare non sia completamente giunta a maturazione.
Fondamentale è il fatto che l'OMS sia frequentemente associata ad infezioni delle prime vie aeree; in numerosi casi (3/4) si è evidenziata la presenza di agenti biologici (virus, batteri) nel versamento endotimpanico.
Va ancora menzionata l'allergia come fattore predisponente l'OMS, con almeno due possibili meccanismi:
- formazione di versamento direttamente nell'orecchio medio che verrebbe, in tal caso, considerato come "organo di shock", cioè come tessuto nel quale possano scatenarsi risposte immunologiche specifiche.
- edema della mucosa tubarica od ostruzione del lume faringeo con meccanismo allergico e conseguente alterazione della funzione aerodinamica. 
Infine bisogna considerare un'altra causa predisponente assai frequente nel bambino, cioè l'ipertrofia adenoidea. Un tempo si dava molta importanza a questo fattore che veniva considerato l'elemento principale nel determinismo dell'OMS attraverso una ostruzione meccanica della tuba nel versante epifaringeo con conseguente riduzione della pressione endotimpanica e formazione di trasudato.
Attualmente si ritiene importante l'ipertrofia adenoidea solo se associata a adenoidite cronica, cioè a flogosi cronica recidivante del tessuto rinofaringeo; ciò spiega come l'adenoidectomia sia risolutiva solo nel 50% dei casi di OMS. 

Pertanto possiamo concludere che l'OMS del bambino è sempre causata da una disfunzione persistente della tuba di Eustachio provocata da svariati possibili meccanismi (adenoiditi croniche, flogosi croniche rinosinusali, diatesi allergica, alterazioni immunitarie e/o dei sistemi di difesa e/o trasporto mucociliari, alterazioni anatomiche) con sovvertimento della fisiologia dell'unità rinofaringotubarica.


CLINICA
L'OMS si presenta con la triade sintomatologica. 
1) IPOACUSIA TRASMISSIVA di grado lieve-medio, di solito asimmetrica nelle forme bilaterali.
2) SENSO DI OVATTAMENTO AURICOLARE associato ad acufeni a bassa tonalità
3) AUTOFONIA.
Nell'età infantile, e soprattutto nella forma cronica di OMS, l'ipoacusia riveste molta importanza perché se sottovalutata o non tempestivamente trattata, può interferire con i processi di sviluppo linguistico o con quelli dell'apprendimento.
L'audiometria tonale liminare rivela di solito una sordità trasmissiva con un gap compreso tra i 10 dB ed i 50 dB. La timpanometria mostra tracciati timpanografici di tipo B (assenza di picco) o di tipo C (picco su valori negativi).
Abitualmente l'OMS non è associata ad otalgia né a compromissione generale (febbre, malessere, cefalea), tuttavia il quadro può, in taluni casi complicarsi e presentare i caratteri dell'otite media acuta purulenta.

TERAPIA
L'OMS è, come abbiamo visto, un quadro ad etiopatogenesi multifattoriale e pertanto l'approccio terapeutico deve tenere conto di questo aspetto.
Fondamentalmente distinguiamo:
terapia medica
- terapia chirurgica
- terapia termale (crenoterapia)
- terapia riabilitativa (logopedica)

A) TERAPIA MEDICA: si fonda sull'uso delle seguenti classi di farmaci:
- chemioterapici antibiotici
- decongestionanti
- corticosteroidi
- antiallergici
- mucolitici
- immunomodulanti e immunostimolanti
- altri.


CHEMIOTERAPICI-ANTIBIOTICI Abbiamo definito il versamento endotimpanico dell'OMS come "non purulento", anche se tuttavia al suo interno sono stati spesso riscontrati agenti biologici patogeni, soprattutto Haemophilus influentiae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis; recentemente si vanno moltiplicando gli studi che dimostrano la presenza di Clamidia pneumoniae nell'orecchio medio di bambini molto piccoli: la presenza di Clamidia pneumoniae può dar conto di OMS ricorrenti o refrattarie alle terapie consuete; in questo contesto l'uso dei chemioterapici in caso di OMS acuta ha lo scopo di evitare la complicazione in otite media acuta purulenta e risolvere le infezioni rinofaringee (adenoiditi, sinusiti, etc.). Inoltre esistono dati evidenti sul ruolo cruciale che i virus respiratori svolgono nella patogenesi dell'OMS.
Attualmente i protocolli terapeutici dell'OMS acuta infantile prevedono l'uso, come antibiotici di prima scelta, delle penicilline.
AMOXACILLINA : 50-100 mg/Kg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere.
oppure associazioni
AMOXACILLINA + ACIDO CLAVULANICO: 50 mg/Kg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere.

Inoltre si utilizzano le cefalosporine:
CEFACLOR: (2° generazione): 40-1OO mg/Kg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere.
CEFIXIME: 8 mg/Kg/die in 2 somministrazioni giornaliere.
CEFUROXIME-AXETIL: 15-20 mg/die Kg in 2 somministrazioni giornaliere.
CEFTIBUTEN: (3° generazione) : 9 mg/Kg/die in 1-2 somministrazioni giornaliere.
AZITROMICINA: ( Azalide a 15 atomi di C ): 10 mg/Kg/die in un'unica somministrazione giornaliera per tre giorni.
Più controverse sono le idee circa il trattamento antibiotico nell'OMS cronica che vedrebbe il successo terapeutico in una percentuale non superiore al 50% dei casi.

DECONGESTIONANTI: Vengono ampiamente utilizzati per ridurre la congestione della mucosa della tuba di Eustachio (favorendone l'apertura) e per ridurre l'edema dei turbinati nasali e della mucosa rinofaringea.
LISOZIMA + ETILENDIAMINA + PROPANOLAMINA : 2-3 gocce per narice 2-3 / die.
XILOMETAZOLINA : 2-3- gocce per narice 2-3 / die.

CORTICOSTEROIDI : si sono rilevati molto utili nel trattamento dell'OMS; come sappiamo i corticosteroidi hanno una potente azione antiinfiammatoria legata soprattutto all'inibizione dei leucotrieni e delle prostaglandine (mediatori dell'infiammazione). I corticosteroidi agiscono
- riducendo il volume delle vegetazioni adenoidi peritubariche (nei casi in cui queste sono responsabili dell'ostruzione meccanica della tuba).
- favorendo la formazione di surfactante a livello della mucosa tubarica.
- riducendo la viscosità delle mucoproteine del versamento.
- riducendo l'edema dell'ostio tubarico rinofaringeo (anche in assenza di adenoidi).
Nei bambini si preferisce l'utilizzo della via locale topica (spray nasale oppure via aerosolica) spesso associando farmaci mucolitici o mucoregolatori.

BECLOMETASONE DIPROPRIONATO: 2 ml/die per aerosolterapia con forcella nasale 
BETAMETASONE DISODIOFOSFATO: 1 cpr effervescente in 4-5 ml di soluzione fisiologica per aerosolterapia con f.nasale
FLUNISOLIDE: 1 ml/ die per aerosolterapia con f. nasale.
FLUTICASONE PROPIONATO: 1 spruzzo per narice 1/die per tre settimane.
MOMETASONE FUROATO: 1 spruzzo per narice 1/die per tre settimane.

ANTIALLERGICI: sono farmaci sicuramente utilizzati nel paziente atopico nel quale il meccanismo di ostruzione dell'ostio tubarico riconosce una causa precisa nell'edema mucoso provocato dalla reazione allergica, ma si possono impiegare nel tentativo di ridurre l'edema periostiale anche in soggetti non certamente allergici.
CETIRIZINA DICLORIDRATO: cpr da 20 mg: 1/die gtt per os: 10-20 gtt 1/die


FARMACI MUCOLITICI E MUCOREGOLATORI Questa classe di molecole ha le caratteristiche di controllare l'ipersecrezione catarrale mucosa degli epiteli respiratori. Comprendono un'ampia gamma di preparati che hanno come effetto finale di regolare la fluidificazione delle secrezioni in modo diretto mediante lisi di tipo biochimico delle strutture molecolari dell'escreato (mucolitici) oppure indiretto attraverso un controllo dell'apparato tissutale mucosecernente (mucoregolatori). Sono quindi in grado di favorire l'allontanamento delle secrezioni prodotte o controllare in qualche modo la loro sintesi e permettere secondariamente una maggiore penetrazione degli antibatterici all'interno delle mucose. Per alcune molecole come l'Ambroxol si ipotizza un possibile meccanismo di stimolo nella produzione di surfactante presente anche nella mucosa dell'epitelio tubarico. Nell'ambito dei protocolli terapeutici con mucolitici ricordiamo:
N-Acetil cisterna: 600-1200 mg/die per os, i.m., per Aerosolterapia
Ambroxol: 90 mg/die per os 30-90 mg/die e.v., i.m.
Bromexina: fino a 24 mg/die per os fino a 12 mg/die e.v., i.m.
Carbossimetilcisteina: 1500-2500 mg/die per os
Sobrerolo: 200-600 mg/die per os, i.m., per Aerosolterapia.

IMMUNOSTIMOLANTI E IMMUNOMODULATORI In questi ultimi due decenni si è cominciato ad utilizzare preparati in grado si stimolare, in modo più o meno specifico, il sistema immunitario del paziente al fine di fornire a quest'ultimo una migliore risposta anticorpale nei confronti degli elementi batterici più frequentemente implicati nelle flogosi delle prime vie aeree. Sono stati così approntati dei composti con frazioni ribosomiali di: 
Klebsiella pneumoniae parti 3,5
Streptococcus pneumoniae parti 3,0 
Streptococcus pyogenes gruppo A parti 3,0
Haemophilus influentiae parti 0,5

Frazioni di membrana di Klebsiella pneumoniae parti 15, per un liofilizzato pari a O,525 mg di RNA ribosomiale.
1 compressa o una bustina al mattino a digiuno per 4 giorni alla settimana per 3 settimane consecutive: Quindi 1 compressa o una bustina al dì per 4 giorni al mese per i 5 mesi successivi.

PIDOTIMOD: flaconcini 400 mg o bustine 800 mg.
Adulti: una bustina da 800 mg 2/die
Bambini oltre i tre anni: un flaconcino da 400 mg 2/die. 
Il Pidotimod ha un effetto immunostimolante e andrebbe utilizzato in quei soggetti che presentano una documentata immunodepressione cellulomediata in corso di infezioni delle vie respiratorie.

ALTRI: accanto alla classica terapia medica dell'OMS si possono ricordare alcune linee di fitoterapia utile soprattutto per l'effetto decongestionante e mucolitico.

Alcuni esempi:

1) Efedrina 0,5 g
Eucaliptolo 1,0 g
Olio di oliva q.b. a 100,0 ml
Gocce nasali: 3-5 gtt per narice 3-4 volte/die

2) Efedrina cloridrato 0,9 g
Argento vitellinato 1,0 g
Acqua q.b. a 100,0 ml
Gocce nasali: 5-6 gtt per narice 3-4/die dopo detersione delle fosse 
nasali con Plasma de Quinton o soluzione fisiologica.

3) Mentolo 0,5 g
Niaouli 1,5 g
Olio vegetale 98,0 g
Gocce nasali: 4 gtt 3/die in entrambe le narici
4) Pynus sylvestris oe 30 mg
Mytrus communis oe 20 mg
Glycyrrhiza glabra polvere 450 mg
per una capsula
1 cps 4-5/die

5) Echinacea TM 2 cucchiaini da caffè 3-4/die

6) Miscela di oli essenziali: composta da 
Thymus vulgaris oe 1,5 g
Eugenia caryophyllata oe 1,5 g
Pinus sylvestris oe 1,5 g
Alcool 90° 30,0 g
Juglans regia mac. Glic. 1D 60,0 g
40-60 gtt 3/die

7) Cinnamomum Zeylanicum oe 2,0 g
Thymus vulgaris oe 1,0 g
Pinus sylvestris oe 1,0 g
Eccipienti qb a 100 ml
30-50 gtt 4/ die in acqua

8) Sciroppo balsamico:
Timo ef 50 g
Eucalipto ef 15 g
Balsamo del Tolù ef 15 g
Saccarosio 79 g
Acqua depurata 41 g
Nipagina 0,1%


OLIGOELEMENTI
Manganese (Mn): particolarmente indicato nelle infezioni croniche e nelle malattie respiratorie
Rame (Cu): indicato soprattutto nelle affezioni infiammatorie batteriche o virali


B) TERAPIA CHIRURGICA
Si riserva a quei casi di OMS cronica con ipoacusia media persistente quando cioè la sordità, non risolta con il trattamento medico, rischia di interferire con lo sviluppo del linguaggio o con le normali tappe dell'apprendimento scolastico.
Quando l'evoluzione del quadro orienta verso la risoluzione chirurgica, i tipi di trattamento possibili sono:
A) ASPIRAZIONE DEL SECRETO MEDIANTE TIMPANOCENTESI
B) POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TRANSTIMPANICO MEDIANTE MIRINGOTOMIA
C) ADENOIDECTOMIA

Pur non essendovi, fra i vari autori, concordanza assoluta circa le modalità ed i tempi di intervento possiamo affermare che ci si orienta verso il trattamento chirurgico nei casi in cui il trattamento medico non abbia portato alla risoluzione del quadro clinico entro 6 mesi.


A) TIMPANOCENTESI ED ASPIRAZIONE
E' una metodica relativamente semplice che tuttavia nel bambino più piccolo non può essere eseguita in anestesia locale per mancanza di collaborazione e che ha il limite di esporre a recidive poiché permette solamente l'aspirazione del versamento senza mantenere a lungo la ventilazione. Si tratta di praticare un'incisione delle membrana timpanica, miringotomia, (quadranti inferiori) con successiva aspirazione del materiale secretivo.

B) DRENAGGIO TRANSTIMPANICO
E' sicuramente preferibile alla tecnica precedente e trova il suo razionale nel permettere una buona e costante aerazione dell'orecchio medio.
Il principio è quello di posizionare, attraverso la membrana timpanica, un tubicino di ventilazione attraverso il quale è possibile da un lato aspirare il materiale secretivo endotimpanico e dall'altro mantenere un'aerazione normale dell'orecchio medio.
Il posizionamento del tubo di ventilazione richiede tecniche anestesiologiche semplici (in anestesia locale o generale a seconda dell'età).
Si usa il microscopio operatorio e, dopo aver eseguito una miringotomia, si inserisce la protesi di ventilazione (ne esistono oltre 200 tipi) e si procede all'aspirazione del secreto. Il Drenaggio Transtimpanico (mono o bilaterale a seconda delle esigenze) rimane in situ di solito da 6 a 20 mesi e viene spontaneamente estruso dai processi di riepitelizzazione della membrana timpanica.
Il vantaggio di questo tipo di tecnica è che si assiste ad un immediato recupero della funzione uditiva con drenaggio delle secrezioni. Inoltre l'aerazione costante della cassa timpanica impedisce la formazione di nuovo trasudato.
Questo intervento può essere - se necessario - associato ad adenoidectomia.

C) ADENOIDECTOMIA
Viene riservata a quei casi in cui l'ipertrofia adenoidea è responsabile dell'ostruzione tubarica. In quest'ottica l'adenoidectomia è stata messa in discussione rispetto a 20 - 30 anni fa quando veniva utilizzata con maggior frequenza.
Si pratica la rimozione delle vegetazioni adenoidee per via transorale sezionando il tessuto alla base: l'intervento viene effettuato in narcosi. Se necessario, nella stessa seduta operatoria, si può procedere a Tonsillectomia, quando indicata, o a posizionamento di Drenaggio trantimpanico.


TERAPIA TERMALE Fin dall'antichità l'utilizzo di acque termali è stato uno dei mezzi terapeutici più importanti per le affezioni del tratto respiratorio.
Per quanto riguarda l'OMS possiamo affermare che, ancor oggi, la Crenoterapia Rinogena è uno strumento terapeutico di grande efficacia, da sola od associata a crenoterapia inalatoria.

ACQUE SALSOBROMOJODICHE (K, Li, Sr, Fe, Al, NH4, Br, J, F, H2BO3)
Per un'affinità chimica delle soluzioni clorurato-sodiche con i liquidi organici, queste acque sono ottimamente tollerate dall'organismo. Per l'alto contenuto in alogenuri queste acque sono fortemente ossidanti, disinfettanti, antiputride, decongestionanti, anticatarrali, stimolanti i poteri di difesa, immunitari e riparativi, eccitano il sistema neuroendocrino. 
Sono particolarmente indicate nelle infiammazioni croniche ad evoluzione lenta; in caso di OMS sono utilizzate per trattare e bonificare il rinofaringe, l'ipertrofia adenoidea o le flogosi associate rinosinusali. Si somministrano per:
- inalazione a getto diretto ( particelle minori di 3 micron)
- aerosol con forcella nasale o mascherina (particelle maggiori di 3 micron)

ACQUE SULFUREE Sono considerate sulfuree quelle acque che contengono, alla sorgente, almeno 1mg di H2S (idrogeno solforato libero) o grado solfidrimetrico; si classificano, in base al loro grado solfidrimetrico in:

- deboli 1- 10 mg/l
- medie 11 - 100 mg/l
- forti maggiore di 100

L'H2S induce, essendo debolmente irritante, iperemia, vasodilatazione periferica, aumento della permeabilità capillare locale e sistemica, aumento del muco e sua fluidificazione; ha azione trofica, fungicida. Sono indicate nelle forme croniche dell'apparato respiratorio e soprattutto nella Sordità Rinogena. La finalità è quella di far pervenire l'H2S (sottoforma di gas) nella tuba di Eustachio. Ci si avvale di due tipi di metodiche:

1) DIRETTA: INSUFFLAZIONE ENDOTIMPANICA
Utilizzando un catetere metallico di dimensioni variabili (catetere di Itard) introdotto attraverso la cavità nasale si effettua un cateterismo dell'ostio tubarico in cui si insuffla (a pressione regolabile) aria ad elevato contenuto di H2S ottenuto per gorgogliamento di acqua termale che raggiunge così l'orecchio medio. L'effetto ottenuto è quello di apertura meccanica della tuba per azione dell'aria compressa associato alla veicolazione di H2S nella mucosa tubarica. La pressione utilizzata varia da 0,1 a 1 atm. La durata del trattamento è compresa fra 1 e 3 minuti per tuba con sedute giornaliere per un ciclo di 10-15 giorni eventualmente ripetuto più volte all'anno.

2) INDIRETTA: POLITZER E POLITZER VIBRATO
Nei piccoli pazienti o negli adulti in cui non sia possibile effettuare l'insufflazione per difficoltà all'introduzione del catetere di Itard (malformazioni nasali, grosse deviazioni settali) si può utilizzare il POLITZER che consiste nell'introdurre, alternativamente nelle narici, una oliva di materiale plastico rigido attraverso la quale si fa passare l'H2S; chiudendo la narice controlaterale e facendo pronunciare (20-25 volte per seduta) al paziente parole come "gatto" o "cocacola", ricche di occlusive col risultato di innalzare il velo palatino, si costringe l'aria a forzare l'unico punto a minor resistenza, cioè l'ostio tubarico, nel tentativo di renderlo pervio. Nella tecnica di POLITZER VIBRATO l'apparecchio produce vibrazioni con frequenza fissa a 100 Hz, che favoriscono ulteriormente il meccanismo di apertura tubarica. Anche per il Politzer si effettuano cicli di 10-15 giorni eventualmente ripetibili.
Queste tecniche possono essere realizzate con acque termali native reperibili in ambito strettamente termale oppure utilizzare - in ambulatori attrezzati - acque termali imbottigliate.
Le acque sulfuree possono essere utilizzate anche per inalazione a getto diretto o per humage (con forcella nasale o mascherina).
Come abbiamo visto

D) TERAPIA LOGOPEDICA (RIEDUCAZIONE TUBARICA)
RIEDUCAZIONE TUBARICA
Comprende quella serie di strategie comportamentali atte a determinare in modo variabile una buona funzionalità della tuba di Eustachio. Si esplica fondamentalmente su alcuni aspetti:

1) IGIENE NASALE
2) RESPIRAZIONE NASO-DIAFRAMMATICA
3) LAVORO ATTIVO DEI MUSCOLI PERITUBARICI
4) AUTOINFLATION

IGIENE NASALE
Comporta l'apprendimento di tecniche di corretto soffiamento del naso più o meno associate a lavaggi nasali ripetuti utilizzando soluzioni sterili idrosaline o acque termali, generalmente sulfuree.

RESPIRAZIONE NASO-DIAFRAMMATICA
Comporta una corretta impostazione della dinamica respiratoria volta a potenziare 3 aspetti
- lavoro sulla dinamica nasale tesa ad eliminare la respirazione buccale
- lavoro sull'affermazione della dinamica diaframmatica della respirazione
- lavoro combinato dinamica nasale / dinamica diaframmatica

RESPIRAZIONE NASO-DIAFRAMMATICA
Comporta una corretta impostazione della dinamica respiratoria volta a potenziare 3 aspetti
- lavoro sulla dinamica nasale teso ad eliminare la respirazione orale
- lavoro sull'affermazione della dinamica diaframmatica della respirazione
- lavoro combinato dinamica nasale / dinamica diaframmatica.

LAVORO ATTIVO DEI MUSCOLI PERITUBARICI
- ESERCIZI LINGUALI: protrusione della lingua nella zona di rugosità palatina; spinta della lingua all'esterno fino a toccare il mento; successiva massima retrazione linguale. Massaggio del palato con la lingua; sbadiglio.
- ESERCIZI DI TONICITA' DELLA MUSCOLATURA PERISTAFILINA (m. tensore del velo palatino, m.elevatore del velo palatino, ecc.).

MANOVRE DI AUROINFLATION
- Manovra di Valsalva (descritta nel 1707 da A. Valsalva nel trattato "Tractus de aure humana")
- Manovra di Valsalva in negativo che consiste nell'inspirazione attraverso il naso senza far passare aria.
- Manovra di Misurya che consiste nel gonfiare le gote chiudendo le labbra con compressione delle gote a naso chiuso per spingere l'aria ed effettuare un atto di deglutizione.
- Uso di appositi palloncini gonfiabili applicati ad un supporto olivare da inserire nelle narici: usando l'aria espiratoria per gonfiare forzatamente il palloncino a bocca e narice controlaterale chiuse, si produce un flusso d'aria che tende ad entrare nella tuba, provocandone l'apertura.