Fitoterapia dell'obesità

Considerazioni generali

Gli aspetti eziologici e fisiopatologici dell'obesità sono piuttosto complessi, ma operando una sintesi estrema potremmo affermare che l'obesità è il risultato di un eccesso di assunzione calorica rispetto al consumo. A fronte di una meno comune obesità secondaria a patologie (ad esempio ipotiroidismo, morbo di Cushing, sindrome dell'ovaio policistico, ecc.), esiste una purtroppo frequente obesità primaria, legata a fattori genetici ed ambientali. L'obesità è un accertato fattore di rischio per la comparsa o l'aggravamento di varie altre patologie, in particolare aterosclerosi, vasculopatie coronariche, diabete ed alcuni tipi di tumori.

Nella valutazione dello stato nutrizionale non è tanto importante il peso assoluto, quanto il rapporto peso altezza o meglio ancora tra il peso e la superficie corporea.
Nella pratica assume importanza il Body Mass Index (BMI) espresso dalla formula:
BMI = PESO (KG) /ALTEZZA2 (M)
Un BMI inferiore a 25 indica normopeso, uno tra 25 e 27 sovrappeso, un valore superiore a 27 obesità.

L'approccio terapeutico "teorico" prevede di agire almeno a tre livelli:

1. RIDUZIONE dell'ASSUNZIONE CALORICA
con un'azione sul Sistema Nervoso Centrale e sulle complesse interazioni tra stimolazione ed inibizione dell'appetito, e/o sull'Apparato Digerente (aumentando la distensione gastrica e/o rallentando lo svuotamento gastrico per modulare il senso di sazietà) ed infine inducendo una sorta di "malassorbimento" intestinale interferendo con l'assorbimento dei nutrienti sia farmacologicamente sia con intervento chirurgico di accorciamento intestinale.

2. AUMENTO DEL CONSUMO CALORICO
da ottenersi mediante aumento dell'attività fisica oppure stimolando il metabolismo 

3. BLOCCANDO LA SINTESI DEI LIPIDI O AUMENTANDONE IL CATABOLISMO
E' certamente possibile ottenere una riduzione di peso utilizzando uno o più degli approcci citati, ma è molto difficile mantenere nel lungo periodo il risultato ottenuto e quasi tutti i sistemi terapeutici falliscono proprio qui.
Anche l'approccio fitoterapico è gravato da questi limiti ed inoltre per la maggior parte delle droghe utilizzabili esiste un'oggettiva carenza di letteratura clinica oltre che, in alcuni casi, premesse farmacologiche sbagliate.

Nello specifico la fitoterapia si può avvalere di:

1. Droghe ad azione sul metabolismo e contemporaneamente anoressizzanti (per azione sul SNC)
2. Droghe ad azione solo (o quasi) sul metabolismo
3. Droghe ad azione solo (o quasi) sull'appetito (anoressizzanti sia a livello del SNC sia a livello periferico gastrico)
4. Droghe che agiscono con meccanismi vari
E' utile a questo punto precisare che questa classificazione si basa su "supposti" effetti farmacologici, spesso ancora da dimostrare specie sull'uomo.

Droghe ad azione sul metabolismo ed anoressizzanti

All'interno di questa classe, un primo gruppo è costituito dalle droghe che contengono AMINE SIMPATICOMIMETICHE, essenzialmente EFEDRINA e SINEFRINA. Queste sostanze hanno struttura chimica molto simile alla noradrenalina ed esercitano un effetto simpaticomimetico indiretto nel senso che riducono a livello sinaptico l'uptake della noradrenalina, rendendola così più disponibile: tra gli effetti utili nel nostro caso i più importanti sono la RIDUZIONE DELLO STIMOLO DELLA FAME esercitata a livello del SNC e L'AUMENTO DELLA LIPOLISI (per effetto della stimolazione dei recettori beta 3).

Efedra (Ma Huang)
La droga è costituita da ramoscelli di Efedra sinica e contiene levoefedrina che si è dimostrata efficace in topi e scimmie nell'indurre perdita di peso per effetto anoressizzante sommato a un aumento della termogenesi .Anche nell'uomo è stato dimostrato un aumento della spesa energetica ed anche una certa efficacia di efedrina nel ridurre il peso corporeo . La FDA americana consente l'utilizzo al massimo di 24 mg di efedrina/die, dosaggio nettamente inferiore a quello degli studi clinici. In Italia l'utilizzo di tale droga non è permesso.

Citrus aurantium
I frutti acerbi e disseccati di Citrus aurantium varietà amara (arancio amaro) contengono sinefrina, un'amina simpaticomimetica in grado di provocare nel ratto una significativa riduzione dell'assunzione di cibo e dell'aumento ponderale. A tali effetti però si associa un aumento della mortalità e delle anomalie del ritmo cardiaco .Non esistono studi clinici controllati che abbiano preso in considerazione l'utilizzo di Citrus come droga singola, mentre è disponibile almeno un lavoro nel quale sono stati usati in combinazione Citrus + Caffeina + Iperico per 6 settimane in soggetti con una dieta di 1800 calorie: è stata dimostrata in questo caso una perdita del peso iniziale statisticamente significativa rispetto placebo .
In assenza di dati certi, dobbiamo stimare la tossicità di Citrus simile a quella delle altre droghe contenenti amine simpaticomimetiche.
Del resto il Ministero della Sanità italiano consente un dosaggio massimo di sinefrina di 30mg/die.Sono reperibili preparazioni pronte o materiale per preparazioni galeniche a base di estratto secco titolato al 4 o 6% di sinefrina.

Nella classe dei metabolici ed anoressizzanti compare anche una droga ad azione diversa da quelle contenenti amine simpaticomimetiche: Garcinia cambogia

Garcinia cambogia
Il tamarindo del Malabar, di cui viene utilizzato l'epicarpio del frutto, contiene essenzialmente come principio attivo, L'ACIDO IDROSSICITRICO il quale risulta essere a livello sperimentale un buon inibitore della sintesi degli acidi grassi in quanto blocca la citrato liasi, cioè quell'enzima che nel citosol della cellula trasforma l'acido citrico in acido ossalacetico + aceti CoA, quest'ultimo rappresentando il mattone fondamentale della sintesi degli acidi grassi .
Garcinia si è dimostrata però anche in grado di ridurre l'appetito nei topi , con meccanismo non chiaro.
In alcuni studi clinici, Garcinia si è dimostrata efficace nel ridurre il peso corporeo sia da sola sia in associazione ad altre sostanze, ad es. caffeina .
In uno studio recente condotto per 12 settimane su 135 pazienti sovrappeso trattati con estratto di Garcinia (1500 mg/die di HCA) + dieta ipocalorica e ricca di fibre, non si è potuta dimostrare nessuna variazione significativa nel peso .
Secondo alcuni Autori però la presenza di fibre e più ancora di complessi di Calcio nei prodotti utilizzati nello studio limiterebbe l'assorbimento del principio attivo ; inoltre la conversione del citrato in Acetil CoA avverrebbe solo quando la disponibilità di glucosio supera il fabbisogno energetico e ciò non accade in corso di dieta ipocalorica .
Garcinia può essere somministrata sotto forma di estratto secco titolato in HCA con un dosaggio di almeno 1500 mg/die di HCA in dosi anche frazionate da assumere mezz'ora almeno prima dei pasti. Non sono stati evidenziati effetti collaterali o tossici.

Droghe ad azione principalmente sul metabolismo 

Un primo gruppo di queste droghe ha come principio attivo essenzialmente la CAFFEINA la quale sostanzialmente agisce aumentando la disponibilità di AMP ciclico (mediatore dell'azione adrenergica), sia inibendo la fosfodiesterasi che limitando l'azione dell'adenosina (molecola che a sua volta limita l'azione dell'AMP ciclico).

Tè verde
La droga è rappresentata dalle foglie della Camelia sinensis che non sono andate incontro a fenomeni di fermentazione ossidativa (a differenza del tè nero). Oltre alla caffeina, qualche importanza nell'azione antiobesità viene attribuita anche ai polifenoli che sono ritenuti invece i principali responsabili delle molteplici azioni farmacologiche in altri campi (cardiovascolare, immunitario, oncologico, ecc.).
In diversi studi preclinici si è visto che il peso in ratti alla cui dieta è stata aggiunta polvere di tè verde ad alto dosaggio diminuiva ed inoltre che i polifenoli inibiscono fortemente la AcetilCoA carbossilasi riducendo la sintesi degli acidi grassi . Tè verde esercita inoltre un effetto adrenergico mediante l'inibizione della COMT (enzima che degrada la noradrenalina) . A tale relativa abbondanza di dati sperimentali si oppone una assoluta scarsezza di studi clinici: esiste solo uno studio in doppio cieco del 1985 che riporta risultati positivi sulla riduzione di peso utilizzando 8 g/die di tè verde. 

Guaranà e Mate
Il seme della Paulinia cupana (Guaranà) è particolarmente ricco di caffeina ed esistono studi che dimostrano un aumento della termogenesi nei ratti dopo somministrazione di tale droga . Anche le foglie di Ilex paraguaiensis (Mate) contengono tale sostanza, ma scarseggiano per questa droga perfino gli studi sperimentali. Sia per Guaranà che per Mate non sono presenti in letteratura internazionale degli studi clinici dai quali poter trarre indicazioni.

Tutte le droghe esaminate presentano sostanzialmente i possibili effetti collaterali legati all'assunzione di caffeina: nervosismo, insonnia, eccitazione. Gli effetti sul cuore e sulla pressione non sono stati sicuramente dimostrati ed anzi vengono da taluni Autori negati .
In rapporto agli studi condotti sull'animale per Te' verde, ad esempio, sarebbero necessari 25 g/die di droga, cioè mediamente 500 mg/die di caffeina equivalenti a circa 10 tazze/die .
Esistono poi dei problemi legati all'assorbimento ed alla biodisponibilità dei principi attivi (specie per quanto riguarda tè) causati dalla presenza di tannini.
Infine in letteratura si possono reperire studi clinici validi solo per l'associazione caffeina/efedrina ad un dosaggio di 20mg efedrina + 200 mg caffeina assunti tre volte al giorno .

Un'altra droga invece basa la sua attività sulla presenza di un alto contenuto di iodio tra i suoi principi attivi.

Fucus
Fucus vesciculosus è un alga marina caratterizzata da un contenuto in iodio che può arrivare sino all'1% del peso della droga secca: l'alta quantità di questo elemento dovrebbe stimolare la funzionalità della tiroide e condurre ad un aumento del consumo energetico. Questo presupposto farmacologico non ha riscontro nella pratica clinica (e fisiologica) e, al limite, l'introduzione di un supplemento di iodio potrebbe stimolare il metabolismo solo in caso di ipotiroidismo (clinico o subclinico) e quindi solo qualora ci troviamo di fronte a una obesità in mixedema. Al contrario potrebbe verificarsi la nota possibilità di scatenare una crisi ipertiroidea in soggetti a ciò predisposti come nei portatori di noduli tiroidei.

Droghe ad azione principalmente anoressizzante sul Sistema Nervoso Centrale

Oltre a Efedra e Citrus precedentemente ricordate, altre piante possiedono azioni in varia misura anoressizzanti agendo sul sistema nervoso centrale.

Rodiola
Dalla radice di Rhodiola rosea si ottiene un estratto (generalmente titolato in salidroside all'1%) i cui principi attivi sono probabilmente dei glicosidi particolari (con aglicone fenipropanoidico: salidroside, tirosolglicoside) e altri composti derivati dell'acido cinnamico (rosavidina): tale estratto si è dimostrato in grado di stimolare alcune lipasi, ma soprattutto di aumentare i livelli di serotonina e di dopamina esercitando una azione adattogena sullo stress . La riduzione della fame potrebbe essere vista in questa ottica. Non esiste nessuno studio sull'azione anoressizzante sull'uomo. Nei lavori clinici sull'azione adattogena è stato generalmente utilizzato un estratto secco titolato in salidroside 1% ad un dosaggio di 300 mg x 3 /die. Non sono noti gli effetti collaterali e la tossicità di questa droga.

Ginseng
Panax ginseng contiene nelle sue radici dei principi attivi (Ginsenosidi) che possiedono una decisa 
azione antinocicettiva, di diminuzione delle catecolamine surrenaliche e di modulazione degli effetti dei corticosteroidi : la droga esercita pertanto una riconosciuta azione adattogena all'interno della quale può essere ricondotto l'effetto anoressizzante da taluni riportato. Non esistono studi clinici in tal senso. La dose giornaliera usuale è di 2-4 g di droga /die (circa 40-80 mg di ginsenosidi) suddivisa in due somministrazioni.
Sono stati riferiti casi di aumento della pressione arteriosa, insonnia ed irrequietezza in seguito all'assunzione di Ginseng.

Droghe ad azione anoressizzante a livello gastrico

Sono droghe che agiscono soprattutto a livello gastrico determinando un senso di sazietà mediante un aumento del riempimento e un rallentamento dello svuotamento dello stomaco.

Chitosano
Non è un fitoterapico: si tratta infatti di un aminopolisaccaride derivato dalla corazza di granchi di mare (può essere prodotto anche da certi funghi): probabilmente forma un gel nel tratto gastrointestinale che complessa i lipidi: dopo acidificazione nello stomaco si carica positivamente, entra nel duodeno e attrae gli acidi grassi. In realtà è soprattutto una fibra capace di assorbire acqua, di rigonfiarsi esercitando un effetto massa a livello gastrico che determina un senso di sazietà.
Esistono numerosi studi preclinici sull'animale, promettenti soprattutto per la riduzione del colesterolo ematico .
Abbiamo a disposizione anche una metanalisi effettuata su 5 trials clinici che dimostra come l'assunzione di chitosano determini una riduzione media del peso di 3,3 kg superiore rispetto placebo in pazienti obesi sottoposti anche a dieta ipocalorica .
Il dosaggio varia dai 3 ai 6 g/die. Come effetto collaterale principale citiamo una possibile steatorrea.

Il gruppo di droghe che esamineremo successivamente è caratterizzato dal loro alto contenuto in FIBRE SOLUBILI caratterizzate dalla solubilità in acqua e dalla capacità di gelificare. Le fibre SOLUBILI (pectine, gomme ,mucillagini) hanno un buon effetto nel ridurre l'assorbimento di certe sostanze come ad esempio il colesterolo, mentre sono cattivi lassativi (ad eccezione dello psillio), contrariamente alle fibre insolubili (cellulosa) ottime soprattutto come lassativi di massa.
Il rapporto tra fibre e sazietà è dato essenzialmente dalla formazione nello stomaco, per effetto dell'assorbimento di acqua, di una massa viscosa che determina un rallentamento dello svuotamento gastrico. La distensione gastrica conseguente provoca un aumento del rilascio di colecistochinina (CCK) che contribuisce anch'essa a determinare un senso di sazietà. Si verifica inoltre un rallentamento dell'assorbimento del colesterolo e dei glucidi (sia per effetto barriera che mediante altre azioni più complesse).
A queste azioni corrispondono degli effetti collaterali quali formazione di gas, distensione addominale, diarrea causati dalla fermentazione batterica della fibra. Si può verificare inoltre un'interferenza con l'assorbimento di alcuni minerali e nutrienti.

Guar
Deriva dai semi di Cyanopsis Tetragonoloba ed è una fibra solubile ricca di galattomannano (polimero di galattosio+mannosio). Non influenza l'assorbimento dei nutrienti ed ha azione ipocolesterolemizzante oltre a rallentare lo svuotamento gastrico ed aumentare il CCK postprandiale.
Nell'uomo è stata evidenziata dopo assunzione di Guar una riduzione dell'assunzione calorica in regime di dieta libero mentre in regime ipocalorico si è riscontrata una riduzione del senso di fame . 
Il dosaggio è di 20-40 g/die.
Effetti collaterali e tossicità sono quelli tipici delle fibre.

Glucomannano
Deriva dalle radici di Amorphophallus konjac ed è una fibra solubile ricca di glucomannano (polimero di glucosio+mannosio). E'ipocolesterolemizzante, migliora il controllo glicemico nel diabete, aumenta il CCK postprandiale.
Sembra efficace nel ridurre la glicemia ed il colesterolo , non il peso corporeo.
Il dosaggio è di 20-40 g/die. Gli effetti collaterali sono praticamente assenti.

Psillio
I tegumenti dei semi di Plantago ovata (Ispagula) contengono circa il 10-20 % di mucillagini, (xilosio, acido galatturonico, arabinosio e ramnosio). Per questa droga le indicazioni cliniche supportate da studi sono: stipsi, ipercolesterolemia di grado moderato, diabete, colite ulcerosa.
Non esistono studi relativi all'utilizzo di psillio come droga antiobesità.
Il dosaggio è di 10 g/die in 2 somministrazioni
Effetti collaterali sono praticamente assenti.

Diuretici
Utilizzare dei diuretici nella terapia dell'obesità non ha senso clinico: si perde solo acqua e non massa grassa ed in certi casi si può rischiare la disidratazione.
Inoltre quasi sempre le virtù diuretiche di una determinata pianta sono pia illusione oppure sono solo il risultato del carico idrico legato all'assunzione di tisane.
Esistono prove precliniche di efficacia diuretica solo (e parzialmente) per tarassaco e betulla
Non esistono prove cliniche di efficacia sull'uomo.
Vengono spesso utilizzati nelle miscele antiobesità:

Tarassaco: Taraxacum officinale 
Radici e parti aeree
Droga: 3-4 g pro dose 2-3 /die
Estratto secco titolato in lattoni sesquiterpenici (1,8 mg/die) 

Equiseto Equisetum arvense 
Parti aeree
Droga: 6 g/die
Estratto secco titolato in flavonoidi totali
10 mg/die di flavonoidi

Betulla Betula alba L. 
Foglie 
Droga: 3 g pro dose più volte al di
Estratto secco titolato in flavonoidi totali
22 mg/die

Altre droghe utilizzate nel trattamento dell'obesità

Varie altre piante vengono proposte in maniera più meno fantasiosa nel trattamento dell'obesità.
Spesso non hanno alcun significato in questo contesto (Cardo mariano, Biancospino, Carciofo, ecc.), altre volte l'intento è quello di tentare di combattere il fenomeno della cellulite agendo generalmente sul microcircolo o più specificatamente sul tono venoso (Centella, Meliloto, Semi d'uva, ecc.). Dimostrazioni cliniche (serie) di una azione in tal senso sono piuttosto scarse.
Con questo scopo spesso nei vari prodotti in vendita si ritrova inserito anche Ginkgo biloba il quale invece potrebbe agire sul senso della fame con un meccanismo del tutto diverso e molto interessante: Egb741 (estratto di Ginkgo titolato al 24% in ginkgoflavoni) ed in particolare un suo componente (Ginkgolide B) ha dimostrato in un modello sperimentale di essere in grado di inibire l'eccesso di produzione di corticosteroidi surrenalici legata allo stress con un meccanismo tale da agire sullo stress cronico pur conservando la capacità di risposta nei confronti di un evento acuto in cui è richiesta una aumentata liberazione di ormoni corticosurrenalici .
Anche Iperico viene talvolta utilizzato ed il razionale farmacologico in questo caso è legato all'azione antidepressiva serotoninergica (inibizione reuptake della serotonina).
Ricordiamo come entrambe le droghe vadano utilizzate a dosaggio adeguato che nel caso di Ginkgo è di 40 mg di un estratto titolato al 24% di ginkgoflavoni tre volte al giorno, mentre nel caso di Iperico si dovrà usare un estratto titolato in ipericina allo 0,3% (300 mg tre volte al giorno).
Sia Ginkgo che Iperico, infine, vanno usati sotto controllo medico potendo dar luogo ad effetti collaterali importanti.

Considerazioni conclusive

Come si è visto, a fronte di un offerta "pingue" sui banchi delle Farmacie di prodotti antiobesità, ben poco resta dopo aver passato il setaccio dell'analisi scientifica: droghe sicuramente efficaci per tale condizione non ce ne sono ancora e solo per qualcuna (Garcinia, Guar, forse Iperico e forse Tè verde) può essere previsto l'utilizzo appoggiandosi a qualche premessa farmacologica. Comunque sono necessari molti altri studi clinici.
Nel frattempo il consiglio di mangiare meno e muoversi di più rimane ancora il migliore che un medico o un farmacista possa dare a una persona che intenda perdere i chili di troppo.

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